Well Woman Questionnaire

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First Name *

I experience anxiety prior to my period *

Yes

Sometimes (at least once in the last 3 months)

Obrigatória

I have irregular, heavy or painful periods *

Yes

Obrigatória

I have worsening PMS or period symptoms as I age *

Yes

Obrigatória

I experience fluid retention and/or breast tenderness before my period *

Yes

Sometimes (at least once in the last 3 months)

Obrigatória

I feel tired and exhausted even if I sleep well *

Yes

Sometimes (more than once per week)

Obrigatória

I have experience weight gain without changing my diet/exercise/lifestyle *

Yes

Obrigatória

I have sluggish digestion and am prone to constipation *

Yes

Obrigatória

I feel the cold easily *

Yes

Obrigatória

I feel tired but have trouble sleeping *

Yes

Sometimes (more than once per week)

Obrigatória

I feel irritated and exhausted when stressed *

Yes

Obrigatória

I feel stressed, anxious or overwhelmed easily *

Yes, most days

Sometimes (at least once per week)

Obrigatória

I find it hard to relax *

Yes

Obrigatória

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