【受付終了】「長崎五島 国境の島で ダイナミックに遊び学ぶ ５日間」参加申込フォーム
お申し込み受付を終了しました。（6月18日）

◆概要

開催地：長崎　五島列島

活動日：2023年8月22日（火）～8月26日（日） 4泊5日

集合：2023年8月22日（火）谷保駅6：30集合　　解散：8月26日（日）17：00谷保駅解散

対象：小学4年生～中学3年生　☆募集人数：１５名　最小催行人数：8名

付添い：NPO 法人くにたち農園の会　責任者：菅井まゆみ サポート：村井里子・追谷優紀・佐藤颯　

参加費67,000円、交通費56,000円　合計123,000円

お支払い方法：銀行振込　　お振込み先などの情報は、申し込み締め切りの６月１８日以降にお知らせいたします。

（初日夕食から最終日昼食までの）食費／航空券／マイクロバス代／プログラム費／宿泊費／保険代を含む
※ウエットスーツ、フィン、ライフジャケット、マリンシューズはプログラム費用に含まれています。

◆安全で快適な活動を行うために、スタッフに共有してほしい情報を入力していただきます。基本情報、体質、病歴、食事、アレルギー情報、その他という項目があります。

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Email *
参加者氏名 *
参加者氏名（ふりがな） *
参加者　住所 *
参加者　男女 *
参加者　学年 *
緊急連絡先　続柄 *
緊急連絡先　携帯電話 *
集合解散の場所について　 *
参加同意 *
以下、参加者情報記入欄
〈体験プログラムに必要な情報 
※ウエットスーツ、フィン、マリンシューズ、ライフジャケットに必要です  〉
　身長を教えてください
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〈体験プログラムに必要な情報 
※ ウエットスーツ、フィン、マリンシューズ、ライフジャケットに必要です〉
体重を教えてください
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〈体験活動に必要な情報
※  ウエットスーツ、フィン、マリンシューズ、ライフジャケットに必要です 〉
靴のサイズを教えてください
例）24センチ
血液型 *
平均体温 *
起床時間 *
就寝時間 *
平均睡眠時間 *
目覚めの良し悪し *
就寝の良し悪し
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便通
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その他特記事項　補足情報（寝るときには、お気に入りのぬいぐるみが必要など）があれば、ぜひ教えてください。
病歴
万が一、病院にかかる際に最初に伝える情報です。
今までにかかった病気
現在服用しているお薬（薬の名前、使い方）
食べる量　同年齢の子と比べて *
好き嫌いが
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食べられないもの
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アレルギー申告書
主に食べ物に関するアレルギーについて教えてください。食べ物以外については、その他欄にご記入ください。特に申告がない場合、次のページに移動してください。
申告するアレルギーがある *
原因となる食べ物
調理器具を分ける必要はありますか
アレルギーが出た時の症状の程度、およびその対処方法は
その他、食べ物以外のアレルギーはありますか
その他項目
募集チラシやHPなどへの写真掲載について教えてください。条件付でOKの場合、その他欄に条件を記入してください。なお、活動中に撮影した写真は、活動後に参加者限定の写真共有サイト（パスワード付/期限あり）にて共有いたします。
写真の掲載許可 *
参加者の性格　スタッフが知っておいた方がよいお子様の性格などございましたら教えてください。
その他、特記事項これまで申告した内容以外で、スタッフが知っておいた方がよいことがあればご記入ください。
こちらのイベントをどこで知りましたか？ *
今後、農園の会のメールマガジン(イベント情報)を希望する *
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