Jキャンプ　Push for Future 「みんなでLeadership　～一歩踏み出そう～」参加申込書
申込締切：　2024年3月12日（火）21:00　（日本時間）

全ての質問に正確な情報をご記入ください。
参加決定通知は3月19日（火）までに、申込書にご記入頂いたEメールアドレスにお送りいたします。
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Email *
お名前 *
カナ氏名 *
生年月日（西暦／月／日　例：2000/1/10） *
ご自身が認識する性別 *
プログラムの性質上、こちらの質問にご回答をお願いしておりますが、「分からない」「答えたくない」とご回答頂いても大丈夫です。
車いすバスケ（車いすスポーツ）における所属と役割

 *
所属：チーム名、連盟部会など
役割：アスリート、部会メンバー、審判、コーチ、チームスタッフなど

（例１）チームJキャンプ、アスリート
（例２）チームFuture、チームスタッフ＆クラス分け委員
住所 *
電話番号 *
緊急連絡先氏名・電話番号 *
障害の有無 *
障害があると答えた方は、障害名や障害レベルを可能な範囲で教えてください。
あなたの得意なことや好きなことは何ですか。 *
自分で思っていること、あるいは周囲の人から言われたことでもOKです！
なぜこのプログラムに参加しようと思いましたか。 *
全てのオンラインセッションに参加することができますか。 *
上記質問で「できない」「分からない」と答えた方はその理由と現状の参加可能状況を教えてください。
やむを得ずオンラインセッションに欠席した場合、期日以内にアーカイブ録画を見ることはできますか。 *
上記質問で「できない」「分からない」と答えた方はその理由を教えてください。
8月17日（土）の対面セッションに参加できますか。 *
東京近郊での開催になり、旅費はご自身の負担となります。
上記質問で「できない」「分からない」と答えた方はその理由を教えてください。
「車いすバスケでPlay Date」（対面イベント）に参加できますか。 *
8月18日（日）、8月24 or 25日（土 or 日）、9月16日（祝）の3回開催予定です。参加可能な日付を全て選択してください。分からない場合は、「その他」を選択し、現状をお書きください。
Required
「みんなのリーダーシップ」では、オープンマインドで学ぶ姿勢を持ち、参加者やスタッフ、講師などプログラムに関わる全ての人を尊重し、リスペクトして参加することが求められます。これに合意することができますか。 *
どんな未来を創っていけたらいいなと考えていますか。近い未来でも先の未来でも、自分の未来でも社会の未来でも構いません。 *

下記の点に合意頂けますか。

①プログラム参加中における事故、怪我等についての補償は、当法⼈が加⼊する保険の範囲内とします。

②プログラム参加中に撮影した画像、映像等を各種広報のために使⽤させていただくことがあり ます。不都合のある⽅は事前にお申し出ください。お申し出のない場合、肖像権は当法 ⼈に帰属するものとさせていただきます。

③本事業において知りえた個⼈情報を、適切な業務運営に必要と認められる⽬的以外に利⽤⼜は第三者に開⽰、提供することはありません。

 *
その他、Push for Future のスタッフに伝えたいことがあればこちらにお書きください。
参加にあたる質問、意気込み、参加にあたり必要なサポート、自己紹介などなんでもお気軽にお書きください。
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