Cooperativa Ecotopia - Centro Estivo presso la scuola dell'infanzia di CHIUPPANO

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Modulo di adesione al centro estivo per bambini della scuola dell'infanzia

E-pasta adrese *

Cognome e nome del/la bambino/a *

Data di nascita del/la bambino/a *

GGGG

Codice Fiscale del/la bambino/a *

Cognome e nome genitore *

Residente a Caltrano, Carrè o Chiuppano?

Comune di residenza *

Indirizzo di residenza (via e numero civico) *

Recapiti telefonici per emergenze (indicarne più di uno) *

classe frequentata *

Chiede di partecipare nelle seguenti settimane:

NB il modulo pomeridiano e il servizio mensa verranno attivati con un numero minimo di adesioni.

mattino senza pasto

mattino con pasto

giornata intera

4-8/7

11-15/7

18-22/7

25-29/7

1-5/8

8-12/8

Notīrīt atlasi

Chiede di partecipare nelle seguenti settimane presso sc. primaria di Carrè:

NB il modulo pomeridiano e il servizio mensa verranno attivati con un numero minimo di adesioni.

mattino senza pasto

mattino con pasto

giornata intera

22-26/8

Notīrīt atlasi

Segnalazioni particolari per allergie o intolleranze:

Segnalazioni particolari in merito a: autonomia personale - difficoltà comportamentali e/o di linguaggio - certificazione: *

Persone delegate al ritiro del bambino/a:

Eventuali note

Jūsu atbilžu kopija tiks nosūtīta uz jūsu norādīto e-pasta adresi.

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