แจ้งข้อร้องเรียน โรงพยาบาลหนองม่วงไข่
แบบฟอร์มแจ้งข้อร้องเรียน/ข้อเสนอแนะ โรงพยาบาลหนองม่วงไข่ (เพื่อนำไปปรับปรุงและพัฒนาระบบบริการของโรงพยาบาลหนองม่วงไข่ต่อไป)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
หรือสามารถโทรแจ้งข้อร้องเรียนได้ที่เบอร์ 097-9355923
คำเตือน การนําข้อมูลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ที่บิดเบือนหรือปลอมไม่ว่าทั้งหมดหรือบางส่วน หรือข้อมูลคอมพิวเตอร์อันเป็นเท็จ โดยประการที่น่าจะเกิดความเสียหายแก่ประชาชน อันมิใช่การกระทําความผิดฐานหมิ่นประมาทตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา ๑๔ ผู้ใดกระทำความผิดที่ระบุไว้ดังต่อไปนี้ ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินห้าปีหรือปรับไม่เกินหนึ่งแสนบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

วัน เดือน ปี *
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาที่เกิดเหตการณ์ *
Time
:
หน่วยงานที่พบปัญหา *
ระบุชื่อบุคคล (หากไม่ทราบชื่อให้ใส่คำว่า "ไม่ทราบ" ) *
ปัญหาที่พบ *
ข้อเสนอที่โรงพยาบาลควรปรับปรุง *
ชื่อผู้ร้องเรียน *
เลขบัตรประชาชน *
ใส่เฉพาะตัวเลข ไม่ต้องใส่เครื่องหมาย - 
เบอร์โทรผู้ร้องเรียน *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy