Actieformulier patiënten

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Geachte beleidsmaker,

Graag wil ik mijn zorgen uiten over de gang van zaken wat betreft mijn medicijnen.
(U mag meerdere onderwerpen aankruisen.)

Email *

#WeSlikkenHetNietLanger

Ik krijg steeds een ander doosje/ander merk, *

Ik raak hiervan in de war, ik herken mijn medicijnen niet meer.

Ik vind dit vervelend omdat ik hierdoor vaker bijwerkingen heb.

Ik verlies vertrouwen in mijn medicijnen, het moet steeds maar goedkoper

Other:

Required

Mijn medicijnen kunnen vaak niet geleverd worden omdat ze niet verkrijgbaar zijn, *

Ik moet daardoor vaak wisselen van sterkte, terwijl ik juist goed ingesteld was.

Ik moest overstappen naar een ander medicijn, waar ik opnieuw aan moest wennen.

Ik heb hierdoor wel eens tijdelijk zonder medicijnen gezeten.

Other:

Required

Ik gebruik verband, incontinentiemateriaal of diabetesmateriaal en kan dit nu niet meer bij mijn eigen apotheek halen, *

Ik moet hiervoor gebruik maken van internet, dit vind ik lastig.

Dit wordt in grote hoeveelheden geleverd, ik kan dit niet goed kwijt thuis.

Ik heb geen direct contact meer, geen aanspreek punt.

Ik weet niet meer waar ik terecht kan voor mijn spullen.

Other:

Required

Ik wil dat de apotheek in mijn woonwijk blijft bestaan, omdat: *

Ik gewoon wil kunnen binnenlopen als ik een vraag heb.

Zij me kennen en ik graag met een vertrouwd gezicht praat.

Zij samenwerken met mijn huisarts, specialist en thuiszorg.

Other:

Required

Initialen *

Het kan zo niet verder, WIJ SLIKKEN HET NIET LANGER!

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy