:: 부천 다이즐 한의원 ::  다이어트 한약    간편 진료 접수

::  아래 설문을 작성해주시면
    확인 후 안내 문자 발송 및 전화 상담이 진행됩니다.

::  032 - 713-4788 혹은 010 - 6594 - 5994 번호로
   상담이 진행되니 전화가 걸려오면
   꼭 받아주세요 =D

v  비대면상담이후 약처방 가능합니다.(평일오후6시이후, 주말 비대면진료가능)
   부천근처에 사신다면 한의원에 직접내원하셔서  
   체성분검사와 스트레스검사 (유비오맥파검사)
   그리고 자세한 한의학적인 진료가 선행되며
   약 처방 외에 지방분해침 약침 등의 다이어트관리도  진행됩니다.
   그외에도 여러가지 다이어트 관리 프로그램이
   준비되어 있습니다.

< 부천 다이즐 한의원 >

- 전화 문의 : 032 713 4788
- 주소 :경기 부천시 석천로 180 강림빌딩 2층
- 카카오톡 문의 : ' 다이즐한의원부천 '


Sign in to Google to save your progress. Learn more
1.  성함 *
2. 연락처 *
3. 현재 키 / 몸무게 / 목표 체중/현재나이 *
** 내원 경로 *
4. 저희 다이즐 한의원 다이어트 약 복용은 처음이신가요?
Clear selection
5.다른 한의원에서 약을 드셔보셨나요? *
5-1. 언제 / 얼마 동안 / 어떤 약을 드셨나요?            ( 한약 다이어트 경험이 있으신 분들만 답해주세요 )          
5-2. 다이어트 한약 복용 시 힘들었던 점은 없으셨나요? ( 한약 다이어트 경험이 있으신 분들만 답해주세요 )          
6. 양약 다이어트 경험이 있으신가요? *
6-1. 언제 / 얼마 동안 / 어떤 약을 드셨나요?            ( 양약 다이어트 경험이 있으신 분들만 답해주세요.)      
6-2. 다이어트 양약 복용 시 힘들었던 점은 없으셨나요? ( 양약 다이어트 경험이 있으신 분들만 답해주세요 )          
7. 다이어트 보조제를 드시고 계시거나 복용하셨던 적이 있나요? *
8. 현재 복용중인 약이나 기저질환이 있으시다면 작성해주세요.
9. 주민등록번호 13자리를 입력해주세요. ( 입력하신 정보는 의료목적 / 연말소득공제목적으로 활용되나 입력을 원치 않으실 경우 전화 연결 후 직접 말씀해주셔도 무방합니다. )
10. 다이즐한의원 다이어트 처방 중 관심있는 약에 체크해주세요. *
Required
11. 전화 상담 연결 희망시간(요일, 시간대 알려주세요) *
12. 다이즐 다이어트 한약 희망 수령방법
Clear selection
13. 배송 받으실 주소지 / 성함 / 연락처
14. 배송 관련 기타 요청사항
15. 결제 방법
Clear selection
16. 현금영수증 시 발급 받을 휴대폰 번호 / 사업자 번호
* 개인정보 수집 및 이용 동의 * 상품 주문 및 배송을 위해 위에 입력된 개인정보를 수집합니다. 수집한 개인정보는 이외의 목적으로는 사용하지 않으며, 상품 배송 완료 즉시 파기합니다. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할수 있으며, 이 경우 상품 주문이 어려울 수 있습니다. 자세한 사항은 다음 링크를 참고해주세요. https://blog.naver.com/icbppibro/222788263787 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms