AKÜLÜ ENGELLİ ARAÇ BAŞVURU FORMU

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Adınız Soyadınız *

Doğum tarihiniz *

YYYY

Telefon numaranız *

Engel oranınız ? *

Akülü engelli aracınız var mı ? *

Var

Yok

Var ama arızalı

Var ama aküsü bitik

Talep edilen akülü araç türü ? *

Normal direksiyonlu

Joistikli

Manüel Tekerlekli Sandalye

Engel Türü ? *

Ortopetik

Zihinsel

Görme

İşitme

Other:

Daha önce herhangi bir kuruluştan (Valilik, Belediye, Kızılay, EYAD vs.) akülü araç bağışı aldınız mı ? *

Evet

Hayır

Referanslarınızın Adı Soyadı ve Telefon numarası (Azami 2 kişi) *

Açık Adres *

EKLEMEK İSTEDİKLERİNİZ !

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy