상담신청서
<서울심리상담센터>
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1. 성명 *
2. 생년월일 *
MM
/
DD
/
YYYY
3. 성별 *
4. 학력 *
5. 소속 *
6. 현주소 *
7. 전화번호 *
8. 이메일주소 *
9. 이전상담경험 *
9-1. 상담 경험이 있다면 어떤 주제로 언제, 어디서 받았나요?
10. 이전심리검사경험 *
< 다중체크 가능합니다. >
Required
11. 가족관계
< 예시 >
11-1. 관계 : 부 /  나이 : 55세 / 학력 : 고졸 / 직업 : 회사원
11-2. 관계 : 누나 /  나이 : 25세 / 학력 : 대졸 / 직업 : 회사원
    ⁞

< 가족이 3명일 경우, 11-3번까지 답변을 해주시면 됩니다. >
< 최소 1명 이상 작성해 주셔야 상담신청서가 제출됩니다. >
11-1. *
11-2.
11-3.
11-4.
11-5.
12. 가정분위기 *
매우 불화
매우 화목
13. 현재의 건강상태 *
매우 허약
매우 건강
13-1.  질병, 병력 유무(해당 시)
<있다면, 병명과 복용하는 약 기재해 주세요. >
14. 상담가능시간
<가능시간 모두 체크해주세요. / 토요일은 16시~17시가 마지막 시간대입니다.  또한, 사전 연락 없이 약속 시간 3번 이상 오지 않을 경우, 상담은 자동 종결됩니다. 재약속을 원하시면 다시 방문해 주십시오. >
월
화
수
목
금
토
10:00~11:00
11:00~12:00
12:00~13:00
13:00~14:00
14:00~15:00
15:00~16:00
16:00~17:00
17:00~18:00
18:00~19:00
19:00~20:00
20:00~21:00
15. 상담 받고 싶은 주제를 간단히 적어 주십시오. *
16.  다음 중 현재 심리적 고충이나 이슈가 되고 있는 부분을 체크해주십시오.
전혀 없다
약간 있다
웬만큼 있다
꽤 심하다
아주심하다
적응 상의 어려움
학업 및 진로 주제
대인관계에서의 어려움
이성 및 성 관련 주제
성격에 대한 주제
가정에서의 어려움
경제적 주제
실존 및 가치관 주제
행동 및 습관의 개선
정서적 불편감 (우울/불안/긴장/공포/외로움/분노/절망감/혼란스러움 등)
Clear selection
16-1. 정서적 문제 *
< 다중체크 가능합니다. >
Required
17. 이 밖에 도움이 될 만한 정보가 있다면 써 주십시오.
18. 자살사고 및 자해시도 *
Required
19. 온라인 검사 동의여부
19-1. 온라인 검사 시 신청자의 성명, 전화번호, 이메일 주소가 수집됩니다.

19-2. 코로나19의 진행현황에 따라 미동의 시 상담 대기 기간이 연장될 수 있습니다.

(답변) *
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