Kwestionariusz do liceum
Podanie do Liceum Ogólnokształcącego dla Dorosłych Nr VIII  w  Powiatowym Zespole Wychowania i Kształcenia (PZWiK)  w Puławach przy ul. Norwida 8A. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Rok szkolny *
Nauka w naszych szkołach rozpoczyna się 2 razy w roku: od września i od lutego.
1.1. Semestr nauki *
Prowadzimy nabór na semestr pierwszy. Po szkole zawodowej lub branżowej I stopnia przyjmujemy na semestr trzeci. Mamy jeszcze trochę wolnych miejsc na wyższe semestry dla tych, którzy przerwali naukę w szkole średniej, a teraz chcieliby uzupełnić wykształcenie.
1.2. Rozszerzenia *
Zaznaczamy 2 przedmioty spośród: geografia, biologia, wiedza o społeczeństwie
Required
1.3 Język obcy *
Aktualnie jest tylko jęz. angielski
2. DANE o KANDYDACIE
prosimy wpisywać zgodnie z danymi w dowodzie osobistym lub w paszporcie
2.1. Nazwisko *
2.2. Imię/imiona *
2.3 Nazwisko rodowe *
Kobiety wpisują nazwisko rodowe lub to, które miały wcześniej. Mężczyźni wypełniają tylko wtedy, gdy zmieniali nazwisko.
2.4. Data urodzenia *
wpisujemy datę w formacie RRRR-MM-DD (R- rok, M - miesiąc, D-dzień) 
2.5. Miejsce urodzenia *
2.6. Województwo/ kraj urodzenia *
wpisujemy nazwę województwa miejsca urodzenia (np. lubelskie, mazowieckie) oraz kraj (jeśli to nie Polska)
2.7. PESEL *
Wpisujemy numer PESEL, a w przypadku słuchaczy zagranicznych można wpisać "brak" lub "nie mam"
2.8. Imiona rodziców *
wpisujemy w kolejności takiej,  jak w dowodzie osobistym
3. DANE KONTAKTOWE
Prosimy podać dane do kontaktu (numer telefonu, adres mailowy), abyśmy mogli skontaktować się z Państwem, wyjaśnić ewentualne niejasności lub błędy
3.1. Nr telefonu/telefonów *
Prosimy podać pełny  numer telefonu wraz z numerem kierunkowym. Numer telefonu będzie wykorzystywany do bezpośredniego kontaktu ze słuchaczem
3.2. Adres e-mail *
4. ADRES ZAMIESZKANIA
4.1. Kod pocztowy *
4.2. Poczta *
4.3. Miasto/ miejscowość *
4.4. Ulica *
4.5. Nr domu/nr mieszkania *
4.6. Gmina *
4.7. Powiat *
4.8. Województwo *
podajemy nazwę województwa w formie przymiotnikowej
4.9. Kraj stałego zamieszkania *
4.10. Adres do korespondencji *
Jeśli ten adres jest taki sam jak poprzedni to wybieramy opcję "jak wyżej", a jeśli jest inny to wpisujemy w kolejności: kod pocztowy, poczta, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania (jeśli Pan/Pani jest spoza Polski to dopisujemy  kraj miejsca zamieszkania).
Required
5. DOTYCHCZASOWA EDUKACJA
5.1. Wykształcenie *
posiadane wykształcenie, określane na podstawie świadectwa ukończonej szkoły
5.3. Przerwano naukę w szkole
Kandydaci, którzy przerwali naukę w szkole średniej wpisują nazwę i adres szkoły. Pozostali wybierają opcję "nie dotyczy".
5.4. Typ szkoły, w której przerwano naukę *
Kandydaci, którzy przerwali naukę w szkole średniej zaznaczają typ szkoły. Pozostali wybierają opcję "nie dotyczy".
5.2. Ostatnia ukończona klasa *
Wybieramy klasę tylko w przypadku przerwania nauki w szkole średniej. Pozostali zaznaczają opcję "nie dotyczy".
6. PRACA ZAWODOWA
6.1. Aktualna sytuacja zawodowa *
Jeśli Pan/Pani pracuje to prosimy wpisać miejsce pracy w miejscu na inną odpowiedź
Required
7. DANE Z DOWODU OSOBISTEGO
7.1. Adres zameldowania *
7.2. Seria i nr dowodu osobistego *
7.3. Data wydania *
prosimy wpisać w formacie RRRR-MM-DD
7.4. Organ wydający *
8. OŚWIADCZENIA
8.1. Zobowiązanie *
Zobowiązuję się do dostarczenia do szkoły następujących dokumentów:
TAK
NIE
oryginał świadectwa ukończenia szkoły
oryginały świadectw z klas ze szkoły, w której przerwano naukę
zdjęcia - 2 sztuki (podpisane na odwrocie)
8.2. Oświadczenie *
Uprzedzony/uprzedzona o odpowiedzialności karnej art. 272 Kodeksu Karnego za wyłudzenie poświadczenia nieprawdy lub podstępne wprowadzenie w błąd, potwierdzam prawdziwość powyższych danych własnoręcznym podpisem (prosimy wpisać swoje imię i nazwisko)
9. KLAUZULA INFORMACYJNA
9.1. OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1) Administratorem Państwa danych jest Powiatowy Zespół Wychowania i Kształcenia w Puławach (ul. Norwida 8A, tel. (81) 886-37-05, 886-39-36, e-mail: sekretariat@pzwik.pulawy.pl)
2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora.
3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego do Bursy Szkolnej, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo Oświatowe oraz Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 16 marca 2017 r. w sprawie przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego do publicznych przedszkoli, szkół i placówek.
4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych,
w tym przepisów archiwalnych.
5) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu..
6) Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
   a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
   b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
   c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
   d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.
9) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.

10.1 Dane rodziców
Wypełniają tylko niepełnoletni kandydaci do szkoły. Prosimy o podanie imion i nazwisk rodziców oraz ich adresów, jeśli są inne niż kandydata oraz nr telefonów kontaktowych.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy