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北海道作業療法士会主催第4回臨床実習指導者講習会
開催日: 2021年 12月11日12 日
開催地: オンライン（ZOOM）
お問い合わせ:
haotjissyuu@gmail.com
全ての項目に記載が必要です。説明を十分に確認してご記載ください。記載内容の不備（記載漏れ等）が認められると申し込みは無効となります。不備に伴う不利益は当会では責任を負いかねますのでご了承ください。
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名前（漢字）
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記入例）北海 花子 ※こちらに記載した名前で厚生労働省より修了証が発行されますので、間違いの無いようお願いします。
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名前（フリガナ）
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記入例）ホッカイ ハナコ
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生年月日
*
MM
/
DD
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YYYY
職種
*
作業療法士
理学療法士
会員番号
*
作業療法士は「日本作業療法士協会」の会員番号を記載してください。北海道作業療法士会の会員番号ではありません。理学療法士は「日本理学療法士協会」の会員番号を記載してください。非会員は「非会員」と記載してください。
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所属県士会
*
記入例）北海道 ※協会非会員もしくは士会非会員の方は非会員と記載してください。
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作業療法士・理学療法士免許 名簿登録番号
*
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作業療法士・理学療法士免許 名簿登録年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
所属施設名
*
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対象疾患
*
記入例）整形、小児、精神障害など
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メールアドレス
*
施設や他者と共有のアドレスは禁止させていただきます。申し込み者様のみが内容を閲覧でき、定期的にメールの受信をご確認いただけるアドレスを記載ください。共有アドレスが記載された場合は申し込みを無効とさせていただきます。また、こちらのアドレスに受講可否やその他連絡を
haotjissyuu@gmail.com
よりいたします。アドレスの記載間違いやメールの受信設定により、当方からのメールが未着やご返信いただけない場合は、理由に関わらず申し込みを自動的にキャンセルさせていただきますのでご注意ください。
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実務履歴（就職年月と就職先・所属）
*
記入例）平成15年4月~平成20年3月：〇〇病院、平成20年4月~平成30年3月：△△デイサービス、平成30年4月~現在：◇◇医院
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実務経験年数
*
記入例）7 ※数字のみでお答えください
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資料郵送先住所
日本作業療法士協会の会員外の方のみ郵便番号から記載してください。宛名も忘れずにご記載ください。記載の住所に日本作業療法士協会より資料が直接郵送されます。日本作業療法士協会会員は協会に登録されている住所に郵送されます。
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上記の全てについて、入力内容に不備がないことを確認してください。以下の文章も必ずお読みいただき、最後に忘れずに「送信」を選択してください。アドレスの記載間違い、受信設定の不備が多発しております。申し込み後、受理の返信は申し込み”締め切り後”1週間以内に行います。直後には返信いたしておりません。また、締め切り後１週間経過しても当方からのメールが届いていない場合は、メールアドレスの記載間違いもしくは受信設定の不備による自動キャンセルとなりますのでご了承ください。
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はい
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