Formulario de Consentimiento de CA Healthy Kids
Este formulario es para:

1. Padres y/o tutores legales de 5º grado para dar consentimiento activo para tomar la Encuesta Healthy Kids de CA, o,  

2. Los padres, tutores legales y/o los estudiantes de Secundaria (JHS) o Preparatoria (HS), que opten por no participar en la Encuesta de Healthy Kids de California que se administrará en enero/febrero.

La Encuesta Healthy Kids de CA:

* Es voluntaria
* Es confidencial/anónima
* Nos ayuda a entender y evaluar las necesidades de servicio y los servicios para los estudiantes en el PUSD

Los padres de estudiantes de 5º grado deben dar su consentimiento para que su(s) hijo(s) participe(n), eligiendo en este formulario "Consiento" o "No consiento."    

Para los estudiantes de secundaria y preparatoria el consentimiento es pasivo.   No es necesario presentar un formulario a menos que quieran que el estudiante "opte por no participar" en la encuesta de CA Healthy Kids.

Los estudiantes tomarán la encuesta de CA Healthy Kids en enero o febrero durante una sesión remota regular con su maestro.

Riesgos Posibles. No se conocen riesgos de daño físico para su hijo. Los riesgos de daño psicológico o social son muy pequeños. Ninguno ha sido reportado en 18 años de administración de la encuesta. En casos raros, se podría experimentar alguna incomodidad por las preguntas. Los servicios de asesoramiento de la escuela estarán disponibles para responder a cualquier pregunta personal que pueda surgir.

Para Más Información. La encuesta fue desarrollada por WestEd, una institución educativa pública sin fines de lucro. Si tiene alguna pregunta sobre esta encuesta, o sobre sus derechos, llame a su escuela y pregunte por el Coordinador de la Encuesta Healthy Kids de CA.  O envíen un correo electrónico a: PUSDHealthyKids@pittsburg.k12.ca.us

Por favor, envíe un formulario por cada niño elegible de su familia.  Por ejemplo, si tiene un estudiante de 5º grado y otro de 7º grado y quiere "Optar por no participar", entonces por favor envíe un formulario por cada niño. Verá un enlace para enviar otra respuesta después de enviar este formulario (en caso de que necesite enviar más de uno).

Por favor, escriba sus respuestas en las líneas según correspondan:
Short answer text: texto de respuesta corta
Long answer text: texto de respuesta larga

La información general también está en nuestra página web de PUSD con copias de la encuesta para que los padres/tutores la vean, si quieres hacerlo:

https://www.pittsburg.k12.ca.us/HealthyKidsSurvey

(copie y pegue el enlace de arriba en su navegador para visitar la página de Healthy Kids)

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Nombre de Estudiante: *
Identificación de Estudiante/Identificación de Almuerzo (si se conoce):
Nombre del Padre o Tutor Legal: *
Correo Electrónico del Padre o Tutor Legal (si se conoce):
Número de Teléfono del Padre o Tutor Legal:
Escuela a la que Asiste el Estudiante en el PUSD: *
Nivel de Grado del Estudiante: *
Nombre del Maestro (o nombre del Consejero para la JHS y la HS; si no conoce el nombre del Consejero puede poner el nombre del Director): *
Al presentar una respuesta, abajo, certifico que soy el Padre y/o Tutor Legal con la autoridad de otorgar a este estudiante permiso para tomar la Encuesta Healthy Kids de CA (o, si está en la escuela preparatoria, yo soy el estudiante): *
¡Gracias por responder!  Si tiene alguna pregunta o comentario adicional, no dude en compartirlo a continuación (no es requerido):
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