Pre-registro para agendar TOMA DE MUESTRA A DOMICILIO para prueba de PCR para detectar Covid-19 Bimodi
Favor de llenar cada uno de los campos de forma correcta. Es importante colocar toda la información necesaria ya que esto permite agilizar su registro y que su cita quede agendada lo más pronto posible.
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PERIODO DE VENTANA: Para que sea posible detectar al SARS-CoV-2 (COVID-19) en un paciente infectado, es necesario que la muestra se tome por lo menos 7 días después de la fecha de contagio, ya que este tiempo se requiere para que la carga viral aumente lo suficiente para que pueda ser detectada. Si la muestra se toma antes de este periodo de ventana se corre el riesgo de obtener un resultado falso negativo. Así mismo si se toma la muestra 7 días después de la aparición de los síntomas, el resultado puede dar también un falso negativo. Si usted requiere repetir el estudio para tener un seguimiento de la progresión de la enfermedad y su tratamiento se recomienda dejar pasar un periodo de 20 días desde el resultado positivo antes de repetir el estudio.
¿Cómo se entero de Nosotros? *
Se requiere realizar el estudio porque: *
¿Ya se ha realizado un estudio de Covid19 con nosotros previamente? *
Nombre (s): *
Apellido Paterno *
Apellido Materno (si no aplica escribir NA) *
Sexo *
¿Cual es su fecha de nacimiento? *
MM
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DD
/
YYYY
Teléfono Celular *
ESCRIBA AQUÍ EL CORREO ELECTRÓNICO DONDE QUIERE RECIBIR SU RESULTADO *
Nombre de Calle *
Número exterior *
Número Interior (Opcional)
Colonia *
Código Postal *
Entidad de Residencia (Estado) *
Municipio de residencia: *
Localidad *
CURP *
Nacionalidad *
Si su respuesta anterior fue EXTRANJERA, favor de indicar el país
¿Es usted migrante?
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Si su respuesta anterior fue SI, favor de indicar el país de origen
Países en transito en los últimos tres meses:
 Fecha de ingreso a México
MM
/
DD
/
YYYY
País de nacimiento *
Si nació en México indicar la entidad federativa de nacimiento *
¿Se reconoce cómo indígena? *
¿Habla alguna lengua indígena?   *
¿En que trabaja? *
¿Pertenece a alguna institución educativa? *
DATOS CLÍNICOS:
En el caso del sexo femenino ¿Está embarazada?
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¿Cuántos meses de embarazo tiene?
¿Ha tenido un parto en los últimos tres meses?
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¿Cuál es la fecha de su último parto?
¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes signos y síntomas? Indicar la severidad de los mismos 0=Ninguno 1=Leve 2=Moderado 3=Intenso
Inicio súbito de los síntomas *
Ninguno
Intenso
Fiebre *
Ninguno
Intenso
Tos *
Ninguno
Intenso
 Dolor de cabeza (cefalea) *
Ninguno
Intenso
Dificultad respiratoria, falta de aire (Disnea) *
Ninguno
Intenso
Irritabilidad *
Ninguno
Intenso
Diarrea *
Ninguno
Intenso
Dolor de pecho *
Ninguno
Intenso
Escalofríos *
Ninguno
Intenso
Dolor de garganta (Odinofagia) *
Ninguno
Intenso
Dolor muscular (Mialgias) *
Ninguno
Intenso
Dolor de articulaciones y/o huesos (Artralgias) *
Ninguno
Intenso
Malestar General *
Ninguno
Intenso
Escurrimiento nasal (Rinorrea) *
Ninguno
Intenso
Incremento en la profundidad y frecuencia respiratoria (Polipnea) *
Ninguno
Intenso
Vómito *
Ninguno
Intenso
Dolor abdominal *
Ninguno
Intenso
Ardor de ojos (Conjuntivitis) *
Ninguno
Intenso
Coloración azul (Cianosis) *
Ninguno
Intenso
Otro (ESPECIFICAR)
Indique la fecha en al que inició con los síntomas
MM
/
DD
/
YYYY
Co-morbilidad, ¿PADECE ALGUNO DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?
Diabetes *
EPOC *
Asma *
Inmunosupresión *
Hipertensión *
VIH/SIDA *
Enfermedad cardiovascular *
Obesidad *
Insuficiencia renal crónica *
Tabaquismo *
Otros *
Si su respuesta anterior fue SI favor de especificar cuales:
TRATAMIENTO
¿Desde el inicio de los síntomas ha recibido tratamiento para controlar la fiebre (antipiréticos)? *
¿Desde el inicio de los síntomas ha recibido tratamiento con antivirales? *
Indique si a tomado alguno de los siguientes antivirales:
Amantadina *
Rimantadina *
Zanamivir *
Oseltamivir *
¿Cuándo se inicio el tratamiento con ese antiviral?
MM
/
DD
/
YYYY
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
¿Tuvo contacto con otros casos de COVID-19 en las ultimas dos semanas? *
Durante las semanas previas al inicio de los síntomas tuvo contacto con:
Aves *
Cerdos *
¿Realizó algún viaje 7 días antes del inicio de signos y síntomas? *
País:
Ciudad:
¿Recibió la vacuna contra influenza en el último año? *
¿Cuenta usted con médico tratante? *
Si su respuesta a la pregunta anterior fue si, Favor de escribir el nombre de su médico.
Por favor coloque el número telefónico  de su médico
Por favor coloque el correo electrónico  de su médico
¿Usted se ha hecho previamente alguna prueba de PCR para diagnóstico de Covid19? *
Sí su respuesta fue Si, favor de indicar en que laboratorio.
Favor de indicar la fecha en la cual se realizo el estudio.(si se ha realizado mas de un estudio, indique la fecha del primer resultado que haya sido detectado, si fuera el caso)
MM
/
DD
/
YYYY
Indicar cual fue el resultado obtenido en el estudio
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SE ME HA INFORMADO Y ME DOY POR ENTERADO DE:
Por instrucciones de la Secretaría de Salud, en caso de tener un resultado de SARS-CoV-2 detectado se dará aviso a las autoridades sanitarias estatales.        
Bajo protesta de decir la verdad, mediante la firma de este documento hago constar que me someto de manera voluntaria a las tomas demuestras requeridas y que autorizo que dichas muestras sean utilizadas para realizar los estudios indicados, igualmente hago constar que he sido informado adecuadamente de los puntos anteriores, que los entiendo y estoy de acuerdo con ellos, habiendo tenido oportunidad de hacer las preguntas necesarias para aclarar las dudas que haya tenido.
He leído, acepto y autorizo someterme voluntariamente al estudio(s) aquí señalado(s) *
Required
Autorizo que mi(s) muestra(s) sea(n) propiedad de Bimodi *
Required
Estoy enterado del manejo y uso de mis datos personales *
BIMODI hace de su conocimiento que sus datos personales serán tratados conforme a nuestro aviso de privacidad, el cual puede consultar en www.bimodi.com.  La ruta para consulta de resultados en línea es la siguiente: www.bimodi.com/consultade resultados en línea /opción pacientes/ingresar usuario/contraseña.
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