Beutaló röntgendiagnosztikára
Tisztelt Kolléga! 

Örömmel elkészítjük páciense számára a szükséges röntgendiagnosztikai felvételeket.  Ehhez kérjük, hogy töltse ki a lent található mezők mindegyikét. A pácienssel felvesszük telefonon a kapcsolatot és minél hamarabb elkészítjük a röntgen képeket.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Páciens neve *
Páciens telefonszáma *
Páciens TAJ száma *
Páciens születési dátuma *
MM
/
DD
/
YYYY
Szükséges röntgenfelvétel típusa *
Beküldő orvos neve *
Beküldő orvos e-mail címe, ahova a felvételt küldhetjük
*
Beküldő orvos telefonszáma
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy