Formularz wstępny - warsztat oddechowy 2024
Udzielone poniżej informacje zostaną wykorzystane jedynie w celu dostosowania programu oddechowego metody Butejki do Twojego stanu zdrowia i będą objęte tajemnicą zawodową. Proszę wypełnić poniższy formularz najdokładniej jak to możliwe.
Wszelkie podane tutaj dane zostaną wykorzystane jedynie do celów samego szkolenia i są przetwarzane zgodnie z Polityką prywatności zawartą w stopce strony: www.butejko.pl

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
1.Jakie towarzyszą ci choroby/ symptomy? *
a. Jakie łagodne symptomy obecne są stale?
b. Jakie umiarkowane symptomy obecne są stale?
c. Jakie poważne symptomy obecne są stale?
d. Od ilu lat masz zdiagnozowaną powyższą dolegliwość?
2. Ile razy byłeś hospitalizowany z powodu ataku astmy lub innych chorób w ostatnich 3 latach?
Clear selection
3. Czy uważasz, że głębokie oddychanie jest dla ciebie dobre? *
4. Jak bardzo jesteś zaniepokojony swoim stanem zdrowia na skali od 1- 10 (1- wcale, 10 bardzo) *
5. Czy twój nos jest zatkany? *
6. Czy oddychasz przez usta? *
7. Zaznacz w jakich sytuacjach pojawiają się objawy? *
Required
8. Jakie masz objawy? *
Required
9. Czy masz jeszcze jakieś inne objawy/ dolegliwości?
10. Jeśli bierzesz leki na astmę lub inne choroby? Napisz jakie oraz ich dawki:
11. Czy palisz? Ile papierosów dziennie?
12. Czy ograniczasz spożycie nabiału? Jeśli tak, to czy zauważyłeś po tym jakąś poprawę? *
13. Co skłoniło cię do zainteresowania się metodą Butejki? *
14. Jak dowiedziałeś się o tym kursie? *
15.  Podaj datę i miejsce warsztatu oddechowego, w którym chcesz uczestniczyć: *
16. Dla kobiet: czy jesteś w ciąży? (niektórych ćwiczeń należy wówczas unikać)
Clear selection
17. Jaką obecnie wykonujesz pracę? Czy wymaga dużo mówienia lub ruchu fizycznego? *
18. Ile godzin w tygodniu ćwiczysz? Podaj szczegóły *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms