Autodichiarazione - Comunicazione COVID-19-Richiesta attivazione DDI

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Il presente modulo rappresenta una autodichiarazione per cui le DICHIARAZIONI FALSE comportano l'applicazioni delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000.

Il sottoscritto genitore dichiara sotto la propria responsabilità che:

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DATI DEL GENITORE

COGNOME E NOME *

RECAPITO TELEFONICO *

DATI ALUNNO/A

COGNOME E NOME *

SCUOLA *

PLESSO *

CLASSE E SEZIONE *

il proprio figlio/a è sottoposto/a a provvedimento di quarantena/isolamento stabilito da ATS perché: *

E' risultato POSITIVO al test molecolare/antigenico in strutture (NON è VALIDO IL TEST IN AUTO-SOMMINISTRAZIONE)

E' CONTATTO stretto con provvedimento ATS INSUBRIA (non riconducibile a contatti in ambito scolastico)

Eventuali informazioni suppletive *

Nel caso di ESITO POSITIVO DEL TEST indicare la data di esecuzione oppure quella di inizio del PROVVEDIMENTO ATS DI QUARANTENA *

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