症状アンケート
患者さんの状況を把握し安全にお薬をお使いいただくための記録です
お名前


ご住所 *
生年月日 *
電話番号 *
性別 *
体重（お子様のみお答えください）
今回どの様な症状で受診されましたか？ *
あり
いいえ
発熱
咳
全身倦怠感
嘔気／嘔吐
今回どの様な症状で受診されましたか？
上記で【あり】を選んだ方は　例（熱　　　℃）（　　月　　日から）のようにご記入ください。
その他の症状がある方はこちらにご記入ください。
体質・アレルギーはお持ちですか？ *
体質・アレルギーはお持ちですか？
上記で【あり】を選んだ方は該当するものを記入してください。
今までお薬を飲んで、副作用が出た経験などはありますか？ *
今でお薬を飲んで、副作用が出た経験などはありますか？
上記で【あり】を選んだ方は該当するお薬を記入してください。
他に飲んでいるお薬や、他の医療機関でもらっている薬などはありますか？ *
他に飲んでいるお薬や、他の医療機関でもらっている薬などはありますか？
上記で【あり】を選んだ方は該当のものを記入してください。
★女性の方へ★妊娠中または授乳中ですか？
★自宅療養者の方へ★　配達場所のご希望をお選びください。
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★自宅療養者の方のお支払いについて★
体調回復後薬局へお越しいただきお支払いをお願い致します。
ご協力ありがとうございました。
                    かりん薬局
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