疫情嚴峻，就醫患者必須實名制填寫，如有隱瞞病情或不實填寫，造成危害，自負法律與道義責任。
若您不同意提供可實際聯絡到的個人資料(Email信箱)，將無法進入本診所。
本場域對於民眾個人資料蒐集、處理、利用之聲明如下：
1. 蒐集之目的：防疫目的，依據「個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別」為代號 012 公共衛生或傳染病防治之特定目的，且不得為目的外利用。
2. 蒐集之個人資料項目：符合最少侵害原則，請填寫可實際聯絡到的個人Email信箱及稱呼。
3. 個人資料利用之期間：自蒐集日起 28 日內。
4. 個人資料利用之對象及方式：為防堵疫情而有必要時，得提供衛生主管機關依傳染病防治法等規定進行疫情調查及聯繫使用。
5. 當事人就其個人資料得依個人資料保護法規定，向蒐集之機關行使權利，包括查詢或請求閱覽、請求製給複製本、請求補充或更正、請求停止蒐集處理或利用、請求刪除。