INSCRIPCIÓ CASAL SETMANA SANTA 2023
3, 4, 5 i 6 D'ABRIL
DE 9:00 A 13:00
ROCÒDROM GERMANS ESTORACH - VILASSAR DE DALT 
PREU ALUMNES ESCOLA D'ESCALADA = 50€ + IVA
PREU NO ALUMNES = 60€ + IVA
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
HORARI CASAL SETMANA SANTA 
DADES DE L’INFANT PARTICIPANT  
Nom i Cognoms *
Edat *
Número de targeta sanitària
 *
Fa o ha fet escalada algun cop? *
Pateix alguna malaltia crònica?
*
Presenta algun tipus de diversitat funcional / necessitat educativa especial ? 
*
Si la resposta anterior és afirmativa, de quin tipus? 
Pren algun tipus de medicació de forma periòdica?
*
Pateix alguna al·lèrgia o intolerància?
*
DADES DE MARE/PARE/TUTOR LEGAL
Nom pare/mare/tutor/a:
*
Telèfon: *
Adreça i població: *
INSCRIPCIÓ 
Modalitat d'inscripció *
Número IBAN  *
Autoritzo la domiciliació bancària amb el cobrament de l'import del casal de setmana santa per part de la cooperativa Enfila't Educació i Escalada, pel valor indicat en aquest mateix formulari.  *
AUTORITZACIONS 

Autoritzo al meu fill/a a assistir al Campus de setmana santa organitzat per Enfila’t al rocòdrom Germans Estorach. Faig extensiva aquesta autorització a les decisions mèdiques que fossin necessàries en cas d’extrema urgència, sota pertinent acció facultativa.

 *
Declaro que el meu fill/a es troba en condicions de salut aptes per participar a totes les activitats proposades.
 *
Autoritzo a què el meu fill/a sigui traslladat i atès en un centre sanitari en un cas excepcional d’accident o incident.
 *
Autoritzo a que la imatge del meu fill/a pugui aparèixer en fotografies i/ o vídeos fets durant l’activitat i que després puguin ser publicats a les xarxes amb fins propis d’informació i difusió per part de La Massa CCV i d’Enfila’t
*
Autoritzo  ser inclòs en el grup de whatsapp informatiu del casal d’escalada amb la finalitat de ser el canal principal de comunicació.
 *

En aplicació de la normativa vigent, les persones responsables legals han d’autoritzar la forma de sortida dels participants menors de 16 anys del casal de nadal. 

 *

Persones que poden recollir al meu fill/a: NOM COGNOM + PARENTIU

*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms