Fiche d'inscription / Registration form - Coopérative L'Esperluette

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Merci de bien vouloir répondre au formulaire avec le plus d'exactitude possible. Des preuves peuvent vous être demandées si vous êtes retenu pour les entrevues. / Please answer the form as accurately as possible. Documents may be required if you are selected for interviews.

*** Notez bien que si vous êtes admissibles à recevoir une subvention au logement (Programme Supplément au Loyer), il vous faudra aussi vous inscrire sur le site de demande de logement du POPIR: http://popir.org. / Please note that if you are eligible to receive a housing subsidy (Rent Supplement Program), you will also need to register on the POPIR Housing Application website: http://popir.org.

Informations personnelles du demandeur / Applicant's personal informations

Le demandeur est la personne qui sera également retenue comme membre PRINCIPAL de la coopérative. / Please note that the applicant is the person who will be retained as the PRINCIPAL member of the cooperative.

Nom / Name *

Prénom / First Name *

Date de naissance / Date of birth *

YYYY

Adresse actuelle / Current address *

Numéro civique + Nom de la rue / Address number + Street name

# d'appartement / appartment

Ville / City *

Code Postal / Postal Code *

Adresse Courriel / Email *

Téléphone Principal / Main phone number *

Exemple: (123) 123-4567

Autre téléphone (ex: travail) / Other number (ex: work)

Exemple: (123) 123-4567

Êtes-vous citoyen canadien ou résident permanent? / Are you a Canadian citizen or a permanent resident? *

Oui, je suis citoyen canadien ou résident permanent. / Yes, I am a Canadian citizen or a permanent resident.

Non, je ne suis ni citoyen canadien ni résident permanent. / No, I am not a Canadian citizen or a permanent resident.

Avez-vous résidé hors du Québec durant les 24 derniers mois? / Have you lived outside of Quebec throughout the previous 24 months? *

Oui / Yes

Non / No

Avez-vous déjà commis un acte criminel, pour lequel vous avez été reconnu coupable? / Have you ever been convicted of a criminal offence? *

Oui / Yes

Non / No

Avez-vous d'autre personne dans votre ménage? / Are there other people in your household? *

Oui / Yes

Non / No

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