西暦でご入力ください。例）2006.10.10

学生は学年をご記入ください。例）小学〇年生、中学〇年生、高校〇年生、社会人等は空欄可

複数回答可

登録者が学生の方は保護者氏名を入力してください

半角数字で数字のみを入力ください（ハイフンは不要です）

注意するべき点や心配事、ご要望などがあればご記入ください。尚、ご要望は全てにお応えできない場合がございますので、予めご了承ください。

スイムトレーニングに参加をされる方は必ず入力してください。