I consent to have my child’s related services (checked below) delivered using Telepractice as a service delivery method for Related Services listed on his/her IEP.  I understand that the Telepractice services that my child will be receiving will be in furtherance of the service mandate in my Child’s Individualized Education Plan (IEP) and are not being delivered in addition to the services that my child is authorized to receive.

I understand that Telepractice as a related service delivery method is available during the declared state of emergency for COVID-19 and that my child’s services will return to being delivered using the method recommended in my child’s IEP after the declared state of emergency.

I understand that Telepractice means that the CSE service session will be delivered using means such as synchronous or asynchronous audio instruction, video instruction or electronically transmitted written packet(s).

I understand that I will have access to all information resulting from the sessions conducted via Telepractice in the same way I would when services are delivered as per the mandated IEP.  

My child’s therapist has explained how the service will be delivered and I further understand my role in assisting with the service delivery.

It is understood that parents or a designated caregiver may have to provide support for their children to participate in these remote learning situations.  In the interest of protecting student privacy, please where possible, have the session occur in a private area of your home without other children or individuals not involved in the provision of the service, present.  

I acknowledge that the provision of services in this manner presents unique challenges and risks to maintaining confidentiality of PII (Personally Identifiable Information), and that, notwithstanding those challenges and risks, I consent to my child receiving services through an online medium, which may include group sessions with other students.

I acknowledge that I will not record or permit my child to record the on-line instruction and I will not discuss or disclose any information about other children who are participating in the on-line instruction. Additionally, related providers will not be permitted to record any telehealth sessions.

You may revoke consent for telehealth services at any time by writing a letter addressed to the Exceptional Learners Division of NECSD at 124 Grand Street, Newburgh, NY 12550.
__________________________________________________________________
Espanol:
Yo doy mi consentimiento para que mi hijo reciba los servicios relacionados (que se marcaron arriba) mediante telepráctica como método de prestación de los servicios relacionados que se mencionan en su IEP. Entiendo que los servicios de telepráctica que recibirá mi hijo se prestarán para cumplir la orden de servicio que se establece en su Plan de educación individualizado (IEP) y que no se prestan además de los servicios que mi hijo tiene autorizados.

Entiendo que la telepráctica, como método de prestación de servicios relacionados, estará disponible durante el estado de emergencia declarado por el COVID-19, y que los servicios para mi hijo volverán a prestarse usando el método que se recomienda en su IEP después de dicho estado de emergencia declarado.

Entiendo que la telepráctica implica que la sesión de servicios del CSE se ofrecerá mediante instrucción sincrónica y asincrónica por audio, por video o mediante paquetes escritos transmitidos de manera electrónica.

Entiendo que podré consultar toda la información que surja de las sesiones que se hagan mediante telepráctica, de la misma manera que lo haría si los servicios se prestaran según lo que dispone el IEP que se ordenó.  

El terapeuta de mi hijo explicó cómo se prestará el servicio y entiendo mi función de asistencia para dicha prestación.

Se entiende que es posible que los padres o el cuidador designado tengan que dar apoyo a los niños para que participen en estas situaciones de educación a distancia. Con el interés de proteger la privacidad del estudiante, siempre que sea posible, la sesión deberá hacerse en un área privada de su casa, sin la presencia de otras personas u otros niños que no estén involucrados en la prestación del servicio.  

Reconozco que esta manera de prestación de servicios presenta retos y riesgos particulares para mantener la confidencialidad de la información de identificación personal (Personally Identifiable Information, PII) y, que, a pesar de estos retos y riesgos, doy mi consentimiento para que mi hijo reciba los servicios por un medio en línea, incluyendo sesiones grupales con otros estudiantes.

Reconozco que no grabaré ni permitiré que mi hijo grabe la instrucción en línea, y no hablaré de la información de otros niños que participen en dicha instrucción ni la revelaré. Además, los proveedores relacionados no podrán grabar ninguna sesión de telesalud.

Puede revocar el consentimiento para los servicios de telesalud en cualquier momento, escribiendo una carta dirigida a Exceptional Learners Division of NECSD, 124 Grand Street, Newburgh, NY 12550.

Este formulario de consentimiento para el uso de teleterapia se puede enviar por fax o por correo electrónico a la División de Estudiantes Excepcionales (Exceptional Learners Division). También envíe por correo el formulario original.

By selecting the "yes" button above you are signing this Agreement electronically. You agree your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this Agreement. You further agree that your use of a key pad, mouse or other device to select an item, button, icon or similar act/action, or to otherwise provide Newburgh Enlarged City School District or in accessing or making any transaction regarding any agreement, acknowledgement, consent terms, disclosures or conditions constitutes your signature (hereafter referred to as "E-Signature"), acceptance and agreement as if actually signed by you in writing. You also agree that no certification authority or other third party verification is necessary to validate your E-Signature and that the lack of such certification or third party verification will not in any way affect the enforceability of your E-Signature or any resulting contract between you and Newburgh Enlarged City School District. You also represent that you are authorized to enter into this Agreement for all persons who own or are authorized to access any of your accounts and that such persons will be bound by the terms of this Agreement. You further agree that each use of your E-Signature in obtaining consent constitutes your agreement to the information provided in this document.

 (Al seleccionar el botón "sí" de arriba, está firmando este Acuerdo electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en este Acuerdo. Además, acepta que el uso de un teclado, mouse u otro dispositivo para seleccionar un elemento, botón, icono o acto / acción similar, o para proporcionar el Distrito Escolar de la Ciudad Ampliada de Newburgh o al acceder o realizar cualquier transacción relacionada con cualquier acuerdo, reconocimiento , los términos, divulgaciones o condiciones de consentimiento constituyen su firma (en lo sucesivo, "Firma electrónica"), aceptación y acuerdo como si realmente lo firmara por escrito. También acepta que no se necesita ninguna autoridad de certificación u otra verificación de terceros para validar su firma electrónica y que la falta de dicha certificación o verificación de terceros no afectará de ninguna manera la aplicabilidad de su firma electrónica o cualquier contrato resultante entre usted y el distrito escolar ampliado de la ciudad de Newburgh. También declara que está autorizado a celebrar este Acuerdo para todas las personas que poseen o están autorizadas a acceder a cualquiera de sus cuentas y que dichas personas estarán sujetas a los términos de este Acuerdo. Además, acepta que cada uso de su firma electrónica para obtener el consentimiento constituye su aceptación de la información proporcionada en este documento.)