Transportation Staff Health Screening Form --Forma de examen Salud para los empleados

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Staff
Thank you for helping 27J Schools stay healthy. You should fill out this form only if you have signs/symptoms of illness, have received a COVID19 test and are awaiting results, or have had a positive COVID19 test in the last 14 days. Each form is school specific. Please stay home until you have heard from your school via email or phone call.--
Empleados
Gracias por ayudar a las Escuelas 27J a mantenerse saludable. Usted debe llenar este formulario sólo si tiene signos/síntomas de enfermedad, ha recibido una prueba COVID19 y está esperando resultados, o ha tenido una prueba COVID19 positiva en los últimos 14 días. Cada formulario es específico para cada escuela. Por favor, quédese en casa hasta que su escuela se comunique con usted por correo electrónico o por teléfono.

Email *

Staff Name (Last, First) Nombre del empleado (apellido, Nombre) *

Staff Date of Birth -- Fecha de nacimiento del empleado

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Staff Phone Number -- Número de teléfono del empleado *

Building Name -- Nombre de la instalación *

Transportation (Bus)

Required

Rout name or number: -- Nombre o número de ruta

Do you have household members at other schools in 27J? -- ¿Usted tiene otros miembros de su hogar en otras escuelas del 27J? *

Yes -- Sí

If yes to the above question, which 27J location? -- Si es sí a la pregunta anterior, ¿Cuál instalación del 27J?

Please check which symptoms you are having -- marque los síntomas que esta teniendo *

New Loss or Taste of Smell - Pérdida del gusto o del olfato

Feeling feverish, having chills, temperature of 100.4F or greater -- Se siente con calentura, escalofrios, temperatura o más alta

New or worsening cough-- Tos nueva o empeorada

Shortness of breath or difficulty breathing -- Se le corta la respiración o tiene dificultad para respirar

Sore throat -- Dolor de garganta

Runny nose or congestion -- Moqueo de la nariz o congestión nasal

Muscle or body aches -- dolores musculares o del cuerpo

Headache -- dolor de cabeza

Fatigue -- fatiga

Nausea, vomiting -- nausea, vómito

Diarrhea -- diarrea

No symptoms: Your child has been exposed to someone positive for COVID19 in the past 14 days. ---Sin síntomas: Su hijo ha estado expuesto a alguien positivo por COVID19 en los últimos 14 días

No symptoms: Your child has tested positive for COVID19 in the last 14 days -- Sin síntomas: Su hijo ha salido positivo con COVID19 en los últimos 14 días

No symptoms: Your child has a pending test for COVID19 -- Sin síntomas: Su hijo tiene una prueba pendiente para COVID19

Required

If you checked any symptoms above, when did they begin? -- Si marcó algún síntoma en la pregunta de arriba, ¿cuándo comenzaron?

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If you checked any symptoms above, what time did they begin on that date? (Choose 9:00 AM if unsure or student woke up with symptoms)--Si marcó algún síntoma arriba, ¿a qué hora comenzaron en esa fecha? (Elija las 9:00 AM si no está seguro o Usted se despertó con con los síntomas)

Time

Known exposure to someone positive for COVID 19 in the last 14 days? -- Sabe que ha sido expuesto a alguien positivo con el COVID 19 en los ultimos 14 dias? *

Yes -- Sí

Unsure -- No estoy seguro(a)

If you answered that you have had a known exposure in the last 14 days to someone positive for COVID-19, on what date did contact last occur?--Si usted respondió que usted ha tenido una exposición conocida en los últimos 14 días con alguien que salió positivo con COVID-19, ¿en qué fecha se produjo el contacto por última vez?

YYYY

Have you tested positive for COVID 19 in the past 90 days?--¿Ha dado positivo por COVID 19 en los ultimos 90 dias? *

Yes -- Sí

If yes what date were you tested?If yes what date was your child tested? -- Si contestó sí al la pregunta anterior, ¿cuándo le hicieron la prueba?

YYYY

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