JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้พิการ องค์การบริหารส่วนตำบลหนองไขว่ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2567
คำนำหน้านาม
นาย
นาง
นางสาว
อื่นๆ....................................................
Clear selection
ชื่อ
Your answer
นามสกุล
Your answer
วัน เดือน ปีเกิด
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ
Your answer
สัญชาติ
Your answer
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่
Your answer
หมู่ที่
Your answer
ตรอก/ซอย
Your answer
ถนน
Your answer
หมู่บ้าน/ชุมชน
Your answer
ตำบล
Your answer
อำเภอ
Your answer
จังหวัด
Your answer
รหัสไปรษณีย์
Your answer
โทรศัพท์
Your answer
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้พิการที่ยื่นคำขอ
Your answer
สถานภาพสมรส
โสด
สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
แยกกันอยู่
Other:
Clear selection
ประเภทความพิการ
ความพิการทางการมองเห็น
ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย
ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย
ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม
ความพิการทางสติปัญญา
ความพิการทางการเรียนรู้
ความพิการทางออทิสติก
Other:
Clear selection
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ ชื่อ เบอร์โทรศัพท์
Your answer
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้พิการ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
