Fall 2022 BlackRock Student Info Form
Thank you for enrolling in a course and/or activity at BlackRock Center for the Arts! Please take a few moments to complete the Student Information Form before your class begins. Safety information below will be shared with the Teaching Artists to ensure student safety while taking courses at BlackRock. If you have any questions, or need assistance, please reach out to the Education Manager - Reva Thompson - at educationdept@blackrockcenter.org.
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Primary Email (Correo electrónico principal) *
Secondary Email (Email secundario)
First Name of Student (Nombre del estudiante) *
Last Name of Student (Apellido del estudiante) *
Student's Birthdate (Fecha de nacimiento del estudiante) *
MM
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DD
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YYYY
The student listed above will be taking courses virtually, in-person, or both? (¿El estudiante mencionado anteriormente tomará cursos virtualmente, en persona o ambos?) *
Please indicate the course/courses the student is scheduled to take. (Indique el curso / cursos que el estudiante está programado) *
Guardian Name #1  | First & Last *If applicable for students under the age of 18 (Nombre del tutor n. ° 1 | Nombre y apellido * Si corresponde para estudiantes menores de 18 años)
Guardian Name #2  | First & Last *If applicable for students under the age of 18 (Nombre del tutor n. ° 2 | Nombre y apellido * Si corresponde para estudiantes menores de 18 años)
Please list authorized individuals (First Name, Last Name and contact phone number) permitted pick up the student from BlackRock. (Enumere las personas autorizadas (nombre, apellido y número de teléfono de contacto) a las que se les permite recoger al estudiante de BlackRock.)
Race of Student Registered *
Gender *
What are the pronouns of the student?
Clear selection
Photo | Video Release - By selecting "Yes" below, I grant BlackRock permission to use photos and video of the person named on this form to inform and communicate details of this class with the public through social media, BlackRock website and newsletter. (Foto | Publicación de video: al seleccionar "Sí" a continuación, otorgo permiso a BlackRock para usar fotos y videos de la persona nombrada en este formulario para informar y comunicar detalles de esta clase al público a través de las redes sociales, el sitio web de BlackRock y el boletín.) *
I understand that all BlackRock courses and workshops may be filmed for education purposes. (Entiendo que todos los cursos y talleres de BlackRock pueden filmarse con fines educativos.) *
Please list any known allergies / medical conditions *in case of emergency (Enumere todas las alergias / afecciones médicas conocidas * en caso de emergencia)
What are your/the student goals for taking the course? What do you hope to gain from the experience? (¿Cuáles son sus objetivos o los de los estudiantes para realizar el curso? ¿Qué esperas ganar con la experiencia?) *
What else would you like the instructor to know about you/the student? (¿Qué más le gustaría que el instructor supiera sobre usted o el estudiante?) *
What is your local hospital preference should there be an emergency? (¿Cuál es su preferencia de hospital local en caso de emergencia?)
Emergency Contact First Name (Nombre del contacto de emergencia) *
Emergency Contact Last Name (Apellido del contacto de emergencia) *
Emergency Contact Relation (Relación de contacto de emergencia) *
Emergency Contact Phone (Teléfono de contacto de emergencia) *
I understand that safety and programming information will be shared with the Teaching Artist. (Entiendo que la información de seguridad y programación se compartirá con el Artista Instructor.) *
Required
What other opportunities would you like to see available to you at BlackRock? (¿Qué otras oportunidades le gustaría ver disponibles en BlackRock?) *
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