Анкета для мужчин
Команда Регионального сервисного уполномоченного ведет активную работу для семей, в том числе будущих семей! Сейчас мы исследуем тему мужского здоровья. 

Нам важно знать, насколько мужчина готов следить за своим мужским здоровьем и приходить к «мужскому» врачу (андрологу)? Готов ли он приходить вместе с женой на обследование при планировании ребёнка? И если мужской кабинет будет находиться в женской консультации - какой будет отклик? Если не в женской консультации, то где? 

Приглашаем к исследованию мужчин.  Все данные анонимны! Благодарим за ваш вклад в важное дело. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваш возраст *
Семейное положение *
Род занятий *
Сколько у Вас детей *
Required

Планируете ли детей в ближайшие 5 лет?  

 *
Required

Сколько детей Вы хотели бы иметь?  

 *
Required

Оцените по 5-ти бальной шкале свой уровень здоровья.

 *
не здоров
здоров

Оцените по 5-ти бальной шкале свой уровень репродуктивного здоровья.

 *
не здоров
здоров

Ваши действия, в случае необходимости проверки/восстановления своего репродуктивного здоровья?

 *

Как думаете, нужно ли мужчине готовиться к зачатию? 

 *

Если Вы будете готовиться к зачатию, то как?

Как думаете, будет ли Ваша партнёрша готовиться к зачатию? Если да, то как?

Оцените предполагаемый уровень комфорта, если консультация по репродуктивному здоровью для мужчин будет проходить в (0 - совсем не комфортно, 5 - очень комфортно):

 *
0
1
2
3
4
5
кабинете в женской консультации
кабинете поликлиники
отдельном помещении с отдельным входом
Пришли бы в кабинет мужского здоровья в женскую консультацию? Если не в женской консультации, то где должен быть этот кабинет? 

 *

Пойдете ли Вы сдавать спермограмму, если возникнет такая необходимость?

 *
Ваши комментарии и предложения!
Благодарим Вас!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms