Přidání se na čekací listinu (Mgr. Šubrt)
Tímto formulářem se mi můžete nahlásit na čekací listinu. Na čekací listinu přijímám pouze jednotlivce nebo dvojice (páry, rodinné příslušníky). Prosím počítejte s tím, že Vás můžu kontaktovat pro doplnění dalších údajů nebo odkázat na vhodného kolegu*kolegyni.

-> Odhad čekací doby

Neposkytuji krizovou intervenci! Pokud jsou Vaše obtíže k nevydržení, zvažujete sebevraždu, jste v akutní krizi, vyhledejte krizové centrum, zavolejte na krizovou linku nebo rovnou záchranku.

Pokud jste již ke mně v minulosti chodili (méně jak 3 roky zpět) a máte zájem pokračovat, pište prosím rovnou email.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Jméno a příjmení *
Pokud jste dva, napište obě jména a specifikujte vztah (pár, matka a dcera apod.). Jméno nemusí odpovídat jménu v občanském průkazu.
Email *
Telefon (nepovinné)
Věk *
Dětem mladším 13 let služby neposkytuji.
Required
Mám zájem o to: *
Vyberte prosím zhruba, jaký typ spolupráce požadujete.
Řešené problémy *
Prosím, popište problémy v pár slovech (až si domluvíme termín, poprosím Vás o vyplnění obsáhlejšího vstupního dotazníku). Pokud problémy nebudou v mojí kompetenci, ozvu se Vám.
Moje časové možnosti
Napište, jaké dny v týdnu a jaké hodiny se obvykle můžete dostavit. Moje pracovní doba aktuálně je úterý až pátek, 9:00 (začátek prvního sezení) až 17:00 (začátek posledního sezení).
Důležité informace
- po zařazení na čekací listinu je velmi pravděpodobné, že Vás, až na Vás přijde řada, vezmu, ale zároveň to automaticky nezakládá nárok na poskytnutí služby (nemusím být kompetentní pracovat s Vašimi problémy atd.)
- pokud mi neodpovíte na email s termínem do 7 dnů, budu to chápat tak, že o spolupráci se mnou již nemáte zájem a dám šanci dalšímu v pořadí
- Vaše zařazení beru jako závazné, prosím, napište mi, pokud budete chtít z listiny vyřadit, ušetříte mi tím práci a jiný člověk se rychleji dostane na řadu
- pokud chcete vědět, jak dlouho asi budete čekat, můžete mi napsat a já se to pokusím odhadnout, obvyklá doba čekání je 1 až 3 měsíce


Odesláním formuláře souhlasíte se zpracováním osobních údajů za účelem Vašeho kontaktu ve věci domluvení psychoterapeutických/poradenských služeb.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms