Hoja de inscripción Marchando con mi Pediatra     (participante con 14 años o más)
Por favor, si quiere participar su familia en Marchando, cumplimente el siguiente cuestionario. Se tarda unos 15 minutos. Tómese su tiempo, pero por favor, responda con la mayor exactitud con el fin de que podamos personalizar al máximo el tratamiento de su hij@. Es recomendable que hagan este cuestionario junto con su hij@ y que se responda entre los dos.
Consta de tres cuestionarios:
1.-Actividad física del niñ@
2.-Actividad  física de adulto acompañante
3.-Expectativas sobre Marchando
4.-Consentimientos informados
Y recuerde, no se trata de un examen. Lo ideal es que se responda con la máxima sinceridad.  Muchas gracias por preocuparse por la salud de su hij@.
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Email *
Apellidos de niñ@ *
Nombre del niñ@ *
Por favor, escriba el número de historia del paciente. Si eres padre/madre o Tutor legal o colaborador: pon el número de historia del paciente que acompañas y la letra M (si madre), P(si padre), TL (si otra relación).Ejemplo: 326562P
(El número de Historia es el que aparece en las etiquetas del hospital debajo del nombre)
Fecha de nacimiento del niñ@ *
MM
/
DD
/
YYYY
Edad (del niñ@) *
Población *
¿Acepto libremente a compartir mis datos con el Programa PAIDO? *
Por favor, escriba un correo electrónico de contacto
(opcional, en caso de tenerlo)
Por favor, escriba un teléfono de contacto
(opcional, en caso de tenerlo)
Cuestionario de la Actividad física del niñ@
Aquí, junto con su hij@ responda a las preguntas acerca de la actividad física que realiza su hij@
1. Actividad Física en tu tiempo libre:¿has hecho alguna de estas actividades en los último 7 días (última semana)?.Si tu respuesta es SI, ¿cuántas veces lo has hecho en esta semana?   *
(Marca un solo círculo por actividad)
NO
1-2
3-4
5-6
7 veces o más
Aeróbic/spinning
Natación
Correr
Bailar/danza
Deportes de raqueta
Rugby
Fútbol/Fútbol sala
Voleibol
Baloncesto
Balonmano
Montar en bicicleta
Caminar (como ejercicio)
Artes marciales
Musculación/pesas
Otros
2. En los últimos 7 días, durante las clases de educación física o si vas al gimnasio, ¿cuántas veces estuviste muy activo durante las clases: ejercitando intensamente, corriendo, saltando, haciendo lanzamientos? *
(Señala sólo una)
3. En los últimos 7 días ¿qué hiciste normalmente a la hora de la comida (antes y después de comer)? *
(Señala sólo una)
Required
4. En los últimos 7 días, inmediatamente después de la escuela/universidad/trabajo hasta las 6, ¿cuántos días jugaste a algún juego, hiciste deporte,marcha rápida o bailes en los que estuvieras muy activo? *
(Señala sólo una)
5. En los últimos 7 días, cuantos días a partir de media tarde, tarde-noche (entre las 6 y las 10) hiciste deportes,marcha rápida, baile o jugaste a juegos en los que estuvieras muy activo? *
(Señala sólo una)
6. El último fin de semana, ¿cuántas veces hiciste deportes,marcha rápida, baile o jugar a juegos en los que estuviste muy activo? *
(señala sólo una)
7. ¿Cuál de las siguientes frases describen mejor tu última semana? Lee las cinco antes de decidir cuál te describe mejor. *
(Señala sólo una)
8. Señala con qué frecuencia hiciste actividad física para cada día de la semana *
Ninguna
Poca
Normal
Bastante
Mucha
Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
9. ¿Durante la última semana, estuviste enfermo o sufriste algún tipo de lesión o problema que te impidió realizar actividad física? *
(Señala sólo una)
Required
Cuestionario de actividad física del Adulto acompañante
Describa aquí la actividad física que realiza el adulto
1. Actividad Física en tu tiempo libre:¿has hecho alguna de estas actividades en los últimos 7 días (última semana)?.Si tu respuesta es SI, ¿cuántas veces lo has hecho en esta semana?   *
(Marca un solo círculo por actividad)
NO
1-2
3-4
5-6
7 veces o más
Aeróbic/spinning
Natación
Correr
Bailar/danza
Deportes de raqueta
Rugby
Fútbol/Fútbol sala
Voleibol
Baloncesto
Balonmano
Montar en bicicleta
Caminar (como ejercicio)
Artes marciales
Musculación/pesas
Otros
2. En los últimos 7 días, si vas al gimnasio o a alguna actividad deportiva organizada, ¿cuántas veces estuviste muy activo durante las clases: ejercitando intensamente, corriendo, saltando, haciendo lanzamientos? *
(Señala sólo una)
3. En los últimos 7 días ¿qué hiciste normalmente a la hora de la comida (antes y después de comer)? *
(Señala sólo una)
Required
4. En los últimos 7 días, inmediatamente después de la escuela/universidad/trabajo hasta las 6, ¿cuántos días jugaste a algún juego, hiciste deporte,marcha rápida o bailes en los que estuvieras muy activo? *
(Señala sólo una)
5. En los últimos 7 días, cuantos días a partir de media tarde, tarde-noche (entre las 6 y las 10) hiciste deportes,marcha rápida, baile o jugaste a juegos en los que estuvieras muy activo? *
(Señala sólo una)
6. El último fin de semana, ¿cuántas veces hiciste deportes,marcha rápida, baile o jugar a juegos en los que estuviste muy activo? *
(señala sólo una)
7. ¿Cuál de las siguientes frases describen mejor tu última semana? Lee las cinco antes de decidir cuál te describe mejor. *
(Señala sólo una)
8. Señala con qué frecuencia hiciste actividad física para cada día de la semana *
Ninguna
Poca
Normal
Bastante
Mucha
Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
9. ¿Durante la última semana, estuviste enfermo o sufriste algún tipo de lesión o problema que te impidió realizar actividad física? *
(Señala sólo una)
Required
Cuestionario de expectativas
Estas preguntas son sobre los que el adulto espera del Programa Marchando con mi Pediatra PAIDO
1. Con la información recibida sobre esta Actividad me queda clara: (Rangos: 0 “No hay información”; 1-3 “No me queda claro”; 4-6 “Necesito más información”; 7-8 “Me quedan algunas dudas”; 9-10 “Todo me queda claro”):
La utilidad de la Actividad *
Los objetivos del aprendizaje propuesto *
La metodología y técnicas de aprendizaje *
La medición de los cambios en los hábitos de vida saludable *
Los perfiles del personal técnico que participa. *
2. Con la información recibida sobre esta Actividad, la duración de la actividad: (Rangos: 0 “No hay información”; 1-3 “No se ajusta”; 4-6 “Se ajusta poco”; 7-8 “Se ajusta bastante”; 9-10 “Se ajusta mucho”)
Se ajusta nuestras posibilidades reales de asistencia y/o participación *
Es adecuada al desarrollo de la Actividad *
Me gustaría que la Actividad contemplara más teoría/práctica *
3. Con la información recibida sobre esta Actividad, me gustaría recibir más formación e información: (Rangos: 0 “es suficiente con la que he recibido”; “1-3 desearía más formación de forma presencial”; “4-6 desearía más formación de forma semipresencial”; “7-8 desearía más formación de forma no presencial”; “8-10 desearía más formación de forma aprendizaje virtual”). *
4. Con la información recibida sobre esta Actividad, espero que sea amena y divertida: (Rangos: 0 difícilmente, 1-3 algo, 4- 6 bastante, 7-8 mucho, 8-10 muchísimo). *
5. Teniendo en cuenta la capacidad del menor o la menor espero que la actividad se desarrolle a nivel: (Rangos: 0-3 básico, 4- 6 medio, 7-8 alto, 8-10 muy alto). *
6. Tras la realización de la Actividad, espero la mejoría de sus hábitos de salud, introduciendo activos de salud en su vida diaria, como la actividad física. (Rangos: 0 difícilmente, 1-3 algo, 4- 6 bastante, 7-8 mucho, 8-10 muchísimo). *
Señale que otras expectativas le sugiere la Actividad “Marchando con mi pediatra PAIDO” *
CONSENTIMENTOS INFORMADOS
ES muy importante que lea y entienda la siguiente información.
Como responsable legal del participante menor, estoy de acuerdo con las condiciones generales de la actividad y con el Consentimiento informado al que puedo acceder en el siguiente enlace:https://drive.google.com/file/d/1Gkp7LFSh-48HqcoG_x2o740r3dPPY1N6/view?usp=sharing *
Estoy de acuerdo con que se me pueda fotografías a mí o a mi familia y puedan ser difundidas las imágenes en distintos medios aceptando las condiciones presentes en el siguiente documento:https://drive.google.com/file/d/1Gkp7LFSh-48HqcoG_x2o740r3dPPY1N6/view?usp=sharing *
Quiero participar en el grupo de WhatsAPP de Marchando con mi pediatra PAIDO, de uso EXCLUSIVO DE LOS PROGENITORES y aceptando las condiciones presentes en el siguiente documento:https://drive.google.com/file/d/1Gkp7LFSh-48HqcoG_x2o740r3dPPY1N6/view?usp=sharing *
Muchas gracias por la colaboración y ADELANTE!
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