JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
見学事前アンケート
見学当日のご案内をスムーズに行うため、ご回答くださいますようお願いたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
お住まい（市区町村）
*
Your answer
お子様のお名前
*
Your answer
年齢をご入力ください
*
Your answer
学年をご入力ください
*
Your answer
現在お通いになっている所属先はどちらですか？
*
Choose
未就園
保育園
幼稚園（子ども園含む）
ろう学校（幼稚部）
小学校
ろう学校小学部
中学校
高校
その他
難聴に関して通われている病院を入力してください。（担当医師がお分かりであればお名前もご記入ください）
Your answer
難聴の程度
*
軽度難聴
中等度難聴
高度難聴
重度難聴
一側性難聴
その他
Required
聴覚機器についてご使用のものはどちらですか？
*
両側補聴器
両側人工内耳
補聴器と人工内耳
骨導補聴器
装用していない（今後装用予定含む）
その他
うさぎクラブへのお問い合わせの経緯
*
ホームページやSNSの情報を見た
病院にあるパンフレットを見た
病院の医師や言語聴覚士から紹介
地域の発達支援センター等の職員からの紹介
知人からの紹介
Other:
すでに児童発達支援事業・放課後等デイサービスを利用してますか？
*
児童発達支援事業に通所している
放課後等デイサービスに通所している
地域の発達支援センターに通所、相談している
特に通っていない
心配していること、相談したいこと等あればご記入ください。（見学当日の参考に致します）
Your answer
つながりやすいご連絡先
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
