★ver.2  5/27～【第2期：ヒアリングフォーム】コロナ禍で経済的ダメージを受けた大学生向け支援プロジェクト
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本プロジェクトは「休眠預金を活用した新型コロナウイルス対応緊急支援助成事業」として実施するプログラムとなります。収入の減少（コロナ禍以前の収入と比べ、コロナ禍の影響を受けて単月で30％程度減少）に直面している、あるいは家族などの支援がなく、緊急的な支援の必要性が認められる若者を対象としております。
エントリー時には参加条件を満たしているかどうかの確認が必須となりますので、お手数ですがご協力お願いいたします。

※本プロジェクトはNPO法人G-netが、一般財団法人リープ共創基金が運営する「キャッシュフォーワーク2020」の助成を受けて実施しています。新型コロナウイルス感染症により経済的影響を受ける方を主な対象とするため、ご自身の収入変化、奨学金の有無など、生活に関する状況を伺わせていただきます。
※個人情報及び記載事項等の取扱については、個人情報の取扱に関する法令を遵守いたします。

▼特集サイト
https://furusatokengyo.jp/project/feature/coronavirus_-supportforstudents/

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１）氏名 *
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6）【学生の方へ】大学名
7）【学生の方へ】学年 *
8）現在の居住地（県名）
9）現在の住まいについて教えてください。
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10）今回のプログラムに関して、興味をもった理由を教えてください（複数回答可）
11）【学生の方へ】学費をどのように支払っているか教えてください。 *
Required
12）生活費（家賃や食費など）をどのようにまかなっているか教えてください。（複数回答可） *
Required
13）コロナによる経済的影響について教えてください。（複数回答可） *
Required
14）保護者からの仕送りの状況について教えてください。例）コロナ前は毎月30,000円だったが、2020年8月から0円になった、など具体的に記述ください。
15）保護者からの仕送りの減少について、証明できる資料の提出はできますか？
16）コロナ禍でバイト・仕事による収入の減少はありましたか？ *
17）上記で「はい」と答えた方、収入の減少が証明できる資料は準備できますか？ *
18）上記で「はい」と答えた方、収入減少を証明できる資料について教えてください。※原則、収入金額が確認できる通帳コピー、電子通帳にてお願いしております。現金でもらっていた等、通帳での証明が難しい場合には、給与明細、勤務日数や勤務時間の減少が確認できるシフト表、領収書等にて提示いただきます（複数回答可）
19）17）で「いいえ」と答えた方、収入の減少が証明できる資料が提出できない方は、提出できない理由、支援が必要な状況を教えてください。生活困窮化にあり、緊急の支援が必要にも関わらず、書類での証明が困難な場合には、事務局がヒアリングを行い、書類提出の困難な状況、支援の緊急性を説明する理由書をもって、認められる場合もあります。
収入減少を証明できる資料を提出できない理由
支援が必要な状況について具体的に教えてください。
20）アルバイト・仕送りの収入金額（円）※2020年2月～2021年5月（毎月の収入金額）を入力ください。ない場合は「0円」と入力ください。
コロナ禍前2020年2月から現在までの毎月のアルバイト・仕送りの収入金額の入力をお願いいたします。入金月にて記載ください。

　例）2020年2月
　　　バイト：81,000円、仕送り：20,000円
　　　2020年3月
　　　バイト：72,000円、仕送り：20,000円
　　　2020年4月
　　　バイト：27,000円、仕送り：50,000円
　　　2020年5月
　　　バイト：0円、仕送り：50,000円
　　　2020年6月
　　　バイト：0円、仕送り：50,000円
　　　2020年7月
　　　バイト：0円、仕送り：50,000円
　　　2020年8月
　　　バイト：27,000円、仕送り：30,000円
　　　2020年9月
　　　バイト：50,000円、仕送り：30,000円
2020年2月 *
2020年3月 *
2020年4月 *
2020年5月 *
2020年6月 *
2020年7月 *
2020年8月 *
2020年9月 *
2020年10月 *
2020年11月 *
2020年12月 *
2021年1月 *
2021年2月 *
2021年3月 *
2021年4月 *
2021年5月（予定含む） *
21）奨学金はもらっていますか？ *
22）奨学金の金額は？（月額）※ない場合は0円と記載ください。 *
23）プログラムを実施した場合、自宅にオンライン環境はありますか？（wi-fiなど） *
24）プログラムを実施した場合、使用できるパソコンを持っていますか？ *
25）プログラムを実施した場合、週15時間のリモートワーク時間を確保することは可能ですか？ *
Required
26）参加条件・自身の状況について対象になるか、参加にあたり不安なこと等、質問等ありましたら記載ください。
27）参加条件について、不安がある。または、プログラムについてもう少し詳しく相談したい場合は、オンラインでのスタッフ面談も受け付けております。4日程度、可能な日程を例のような形で提示してください。（例）12月1日（土）10時～18時　　
※個人情報の取り扱いについて（本プログラムにていただいた個人情報は、個人情報保護法及び関連法令または当法人の個人情報保護方針及び関連する規程類に基づき適正に管理、保護し、当プログラム或いは当法人からのその他ご案内等の目的以外の利用や第三者への情報提供は行いません。）
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