JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Medische fiche Monchenoule
In het belang van uw zoon/dochter verzoeken wij u deze medische fiche te willen invullen, eventueel met behulp van uw huisarts.
In geval van ziekte of ongeval kan het steeds een hulp zijn.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Volledige naam kind
*
Your answer
Adres
*
Your answer
Geboortedatum
*
MM
/
DD
/
YYYY
Telefoonnummer thuisfront
*
Your answer
Telefoonnummer thuisfront 2
*
Your answer
Naam huisarts
*
Your answer
Telefoonnummer huisarts
*
Your answer
Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen
Your answer
Het kind lijdt aan....
*
Suikerziekte
Astma
Epilepsie
Hartkwaal
Slaapwandelen
Huidaandoeningen
Geen
Other:
Required
Is het kind gevaccineerd tegen Tetanus?
*
Ja
Nee
Bloedgroep?
*
Your answer
Overgevoeligheden / allergieën voor... (Denk aan geneesmiddelen, bepaalde stoffen, voeding, ...)
*
Your answer
Indien nodig, mogen wij geneesmiddelen toedienen?
*
Ja
Nee
Other:
Indien nodig, mogen wij een ambulance bellen?
*
Ja
Nee
Other:
Is het kind incontinent? (bedplassen)
*
Ja
Nee
Other:
Kan hij / zij deelnemen aan sport en spel (zwemmen inbegrepen) afgestemd op zijn/haar leeftijd ?
*
Ja
Nee
Other:
Is het kind reisziek? (bus, trein, auto, ...)
*
Ja
Nee
Other:
Moet het kind medicatie nemen? Indien ja, geef duidelijk de frequentie en dosis aan.
*
Your answer
Mogen we foto's van uw kind publiceren op sociale media? (website, Facebookpagina, Instagram, ...)
*
Ja
Nee
Other:
Tot snel !!! :-)
Send me a copy of my responses.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
