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例）アクシー太郎（あくしーたろう）
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男性
女性
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例）0256-73-3360
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参加希望の日程を選択してください。
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４月７日（日）9:00~10:00 対象：３歳～６年生
４月２１日（日）9:00~10:00 対象：３歳～６年生
５月１２日（日）9:00~10:00 対象：３歳～６年生
５月１９日（日）9:00~10:00 対象：３歳～６年生
泳力についてご回答ください（複数回答可）
*
水が怖い
水に顔をつけられる
もぐれる
補助具（ビート板やヘルパー）があれば顔をつけて浮ける
ひとりで顔をつけ両手を伸ばして浮ける
補助具があれば顔をつけてバタ足ができる
補助具なしで顔をつけてバタ足ができる
クロールを12.5m（プール半分）程度泳げる
クロールを２５ｍ以上泳げる
背泳ぎを２５ｍ以上泳げる
平泳ぎを２５ｍ以上泳げる
バタフライを２５ｍ以上泳げる
Required
何か不安なことがありましたらご記入ください。（複数回答可）
泣いてしまわないか不安
着替えが一人でできるか不安
周りの子どもについていけるか不安
特になし
Other:
無料体験会をどの媒体で知りましたか?
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チラシ、スクールからの手紙
ホームページ
Instagram
facebook
知人、家族からの紹介
施設、看板を見て
Required
お申し込み後スクールよりご連絡いたします。ご希望の連絡方法を選択してください。
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※３営業日以内にスクールより返答がない場合は、お手数ですがスクールまでご連絡頂きますようお願いいたします。
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