クラウドファンディングチラシ設置フォーム

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この度は「脳の病気「てんかん」の認知を広げるためのゆるキャラを作って、偏見で悩む人を救いたい」のクラウドフェンディングチラシ設置にご協力頂き、誠にありがとうございます。

チラシを設置して頂くことで、てんかんを1人でも多くの方に知ってもらうことに繋がっていくと確信しております！

何卒よろしくお願い致します。（中村真二）

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チラシを置いて頂ける施設名、店舗名、場所 *

クラウドファンディングページ内に上記お名前の掲載（チラシ設置協力者として一覧で掲載予定） *

可能

控えて欲しい

クラウドファンディングページにお名前を掲載する際、一緒に掲載するURL（ご希望の方のみ、リンク付きのお名前を掲載致します。）

お届け先郵便番号 *

お届け先住所 *

お届け先の宛名 *

担当者様お名前 *

メールアドレス *

ご記入いただきありがとうございます！

入力頂いた住所、宛先にチラシを郵送させて頂きます。またクラウドファンディングページにお名前を掲載させて頂きます。

クラウドファンディング達成できるよう精一杯頑張ります！！

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