Adult (12 and over) vaccination or booster interest form - Collins Middle School, Friday, 11/19 from 2-5pm
Formulario de interés de refuerzo o vacunación para adultos (mayores de 12 años) - Collins Middle School, viernes 19 de noviembre de 2 a 5 p.m.

Our partners are working hard to increase access to vaccines. To do so, it is helpful for us to give them an indication of how many individuals a clinic will serve. If you are interested in getting an adult vaccination or booster shot at CMS on Friday, 11/19 between 2-5pm, please complete the quick form below.

This does not guarantee an appointment but will help us be able to make those appointments available! Thank you! //

Nuestros socios están trabajando arduamente para aumentar el acceso a las vacunas. Para hacerlo, es útil para nosotros darles una indicación de cuántas personas atenderá una clínica. Si está interesado en recibir una vacuna para adultos o una inyección de refuerzo en CMS el viernes 19 de noviembre de 2 a 5 p.m., Complete el formulario rápido a continuación.
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How many individuals 12 and over would be interested in getting the vaccine or booster? / ¿Cuántas personas mayores de 12 años estarían interesadas en recibir la vacuna o el refuerzo? *
What kind of vaccine do you need? / ¿Qué tipo de vacuna necesitas? *
Optional: Name / Opcional: Nombre
Optional: Connection to Salem Public Schools / Opcional: Conexión a las escuelas públicas de Salem
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Optional - Email Address (we will send follow-up information here if we can confirm the clinic) / Opcional - Dirección de correo electrónico (le enviaremos información de seguimiento aquí si podemos confirmar la clínica):
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