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全日ラビー少額短期保険株式会社 新規代理店登録キャンペーン 代理店登録 申込書
代理店登録をご希望の会員さまは、以下にご記入の上お申し込みください。
また、お申し込みいただいた情報は、「個人情報保護方針」に基づき適切に取り扱い、その保護に努めます。
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Ｑ１）会員名
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Ｑ２）代表者名
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Ｑ３）郵便番号
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ハイフン（－）を入れず、半角数字で入力してください。
（例）1001234
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Ｑ４）所在地
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事務所所在地を入力してください（都道府県から入力してください）。
（例）東京都千代田区平河町１－８－１３ 全日東京会館７階
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Ｑ５）電話番号
*
事務所の電話番号を、ハイフン（－）を入れず、半角数字で入力してください。
（例）0312345678
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Ｑ６）携帯電話番号
日中連絡がつく携帯電話番号を、ハイフン（－）を入れず、半角数字で入力してください。
（例）08012345678
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Ｑ７）電子メールアドレス
*
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Ｑ８）少額短期保険 代理店登録状況
*
すでに他の少額短期保険業者で、代理店登録があるかドロップダウンリストより選択してください。
Choose
１．新規（今回新たに少額短期保険の代理店を始める方）
２．乗合（すでに少額短期保険の代理店になっている方）
Ｑ９）少額短期保険募集人資格の取得状況
Ｑ８で「新規」と回答された方に伺います。
少額短期保険募集人資格の有無について、ドロップダウンリストより選択してください。
なお、資格をお持ちの方がいらっしゃらない場合、少額短期保険募集人試験を受験して資格を取得いただく必要がある点ご承知おきください（受験費用：4,220円）
Choose
１．「代表者」が有資格者である。
２．「代表者」は資格を持っていないが、「代表者以外の方」に有資格者がいる。
３．資格者なし。
Ｑ１０）定款「事業の目的欄」の内容
Ｑ８で「新規」と回答された方に伺います。
貴社定款の「事業の目的欄」について、ドロップダウンリストより選択してください。
なお、２．「損害保険代理業」または「少額短期保険代理業」の記載はないが、類似の記載があるを選択された場合、弊社より確認のご連絡をさせていただきます。
なお、記載がない場合、定款を変更いただく必要がある点ご承知おきください。
Choose
１．「損害保険代理業」または「少額短期保険代理業」の記載がある。
２．「損害保険代理業」または「少額短期保険代理業」の記載はないが、類似の記載がある。
３．いずれも記載がない。
Ｑ１１）取引のある他の少額短期保険業者名
Ｑ８で「乗合」と回答された方に伺います。
お取引のある少額短期保険業者をご記入ください。
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