JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORM KEBERATAN
(RANGKAP DUA)
* Indicates required question
Email
*
Your email
PERNYATAAN PENGAJU KEBERATAN
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan
*
Your answer
Nomor Permohonan Informasi
*
Your answer
Alasan Permohonan Informasi
*
Your answer
Identitas Pemohon
Nama Pemohon
*
Your answer
Alamat Pemohon
*
Your answer
No Telpon/Email Pemohon
*
Your answer
Pekerjaan Pemohon
*
Your answer
Identitas Kuasa Pemohon
Nama Kuasa Pemohon
*
Your answer
Alamat Kuasa Pemohon
*
Your answer
No Telpon/Email Kuasa Pemohon
*
Your answer
B. ALASAN KEBERATAN
a. Permohonan Informasi ditolak
b. Informasi berkala tidak disediakan
c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
Clear selection
C. KASUS POSISI (tambahan kertas bila perlu)
*
(Diisi kronologis singkat pengajuan keberatan)
Your answer
D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN
:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
