JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
渡小・健康チェックフォーム
毎朝、検温及び健康状態の観察を行い、ご記入ください。
※兄弟姉妹は、お手数ですが分けてご回答ください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
１．健康観察をした日付
*
MM
/
DD
/
YYYY
２．学年
※ひまわり学級は当該学年でご記入ください。
*
1年
2年
3年
4年
5年
6年
Required
３．氏名
*
Your answer
４．体温
*
Choose
35.8℃以下
35.9℃
36.0℃
36.1℃
36.2℃
36.3℃
36.4℃
36.5℃
36.6℃
36.7℃
36.8℃
36.9℃
37.0℃
37.1℃
37.2℃
37.3℃以上
５．せきは出ますか？
*
でる
でない
Required
６．のどの痛みはありますか？
*
ある
ない
Required
７．味覚（味を感じない等）の異常はありますか？
*
ある
ない
Required
８．臭覚（においを感じない等）の異常はありますか？
*
ある
ない
Required
９．その他（連絡しておきたいことがあればご記入ください）
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 球磨村教育委員会.
Report Abuse
Forms
