生活習慣病+糖尿病セルフチェック
試供品の検査キット(１個)をご希望のクリニック様は、下記の｢個人情報の取り扱い（利用目的）」をよくお読みいただき、内容に理解・同意をした上で、以下の入力画面よりお申込みください。

【個人情報の取り扱い（利用目的）について】
　株式会社ウィズネット(以下「当社」という。）は、「郵送型血液検査｣（以下「検査」という。）の実施のために、試供品の検査キット申込者(以下「利用者」という。）から取得した個人情報の利用目的および利用方法等を、以下の通りとします。
①当社は、検査キット申込の際に取得した個人情報を､利用者へのご案内（DEMECAL血液検査キット発送等）のために利用します。
②検査は、DEMECAL血液検査サービス開発元の株式会社リージャーが実施します。

【注意事項】
＊お申込みは１法人様１回限りでお願いいたします。お申込みが重複していた場合はお一つのみ試供品を送付いたします。
＊お申込み後１週間前後で、検査キットを普通郵便にてお届けいたします。

【お申し込みに関するお問い合わせ先】
株式会社ウィズネット
Tel :   0282-28-7756
Mail：info_health@wiznet.jp
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Email *
上記の【個人情報の取り扱い（利用目的）について】の内容をすべて理解した上で同意しますか？ *
Required
お申込み者情報
お申し込みされる方の情報を確認させていただきます。以下の項目にそれぞれご入力ください。なお、お申込みは１法人様１回限りでお願いいたします
クリニック様名 *
ご担当者名 *
郵便番号 *
ハイフンを含めて半角で記入してください(例）103-0013
ご住所1 *
都道府県を選択してください
ご住所2 *
市区町村・丁・番地・号　（建物名・号棟・部屋番号までご入力ください）
電話番号 *
差支えなければ、貴クリニックの診療内容をご記入ください *
お問合せ先
株式会社ウィズネット ヘルスケア事業部　Tel：0282-28-7756（平日10：00～16：00）
メールでのお問合せ先：info_health@wiznet.jp

※本フォーム送信後に、指定のメールアドレスにメールが届かない場合は、ご入力いただいたメールアドレスに誤りがあるか、迷惑メールフォルダに振り分けられている可能性がありますので、設定をご確認ください （送信元：order_demecal@wiznet.jp）。それでもメールが届かない場合は、お手数ですが上記のお問い合わせ先までご連絡をお願いします。
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