ノルミル体験会 参加申し込みフォーム
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障害の種類 *
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「障害の種類」で「その他」を選択された方
運動頻度 *
臀部の状態について *
現在、褥瘡はありますか *
今までに褥瘡になったことはありますか *
”ある”とお答えの方へ　それはいつ頃ですか
【半年以内に褥瘡の既往歴がある方へ】部位はどこですか
上記質問に「その他」を選択された方　具体的にご記入をお願いします
【半年以内に褥瘡の既往歴がある方へ】治癒までにどの程度の期間がかかりましたか
皮膚の状態について *
Required
外出時と在宅時は同じ車椅子をお使いですか？ *
【体験会当日お乗りになる車椅子について】車椅子の種類 *
Required
【体験会当日お乗りになる車椅子について】車椅子のポケットの位置 *
Required
【体験会当日お乗りになる車椅子について】車椅子のクッションの取り外し *
【体験会当日お乗りになる車椅子について】車椅子のクッションの種類（複合型の場合は複数選択） *
Required
【体験会当日について】介助者の有無 *
ご不明な点や質問事項等ありましたらご記入ください。
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