Questionnaire Santé
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LaSoSa3
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
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Au cours des 12 derniers mois :
Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? *
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? *
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? *
Avez-vous eu une perte de connaissance ? *
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ? *
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) *
A ce jour:
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, ...) survenu durant les 12 derniers mois ? *
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? *
Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? *
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Vous devez attester avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de la demande d'adhésion (remplir l'attestation correspondante).
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez votre médecin afin d'avoir un avis médical par rapport à la pratique sportive que vous envisagez.Votre inscription ne sera prise en compte qu'à réception du certificat médical de non contre-indication à la pratique d'une activité sportive.
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