マタニティー歯科問診票
荻島歯科医院マタニティー歯科の問診票
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お名前 *
お名前（ふりがな） *
生年月日 *
MM
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DD
/
YYYY
ご住所 *
連絡先電話番号 *
ご本人以外の緊急連絡先 *
当院は初めてですか？ *
当院のマタニティー歯科をどのように知りましたか？ *
Required
前の質問で知人からのご紹介の方は、紹介者のお名前を教えてください。
今回マタニティー歯科を受診した理由 *
Required
過去にかかったり、現在治療中のご病気はありますか？ *
あるの場合、どのようなご病気ですか？
現在服用中のお薬はありますか？ *
あるの場合、服用中のお薬をお書きください。
アレルギーはありますか？ *
あるの場合、詳細をご記入ください。
過去に喫煙・飲酒していたことがありますか？ *
ある
なし
飲酒
喫煙
あるの場合
妊娠前からやめていた
妊娠がわかってからやめた
今もやめていない
飲酒
喫煙
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現在妊娠何週ですか？（数字をお書きください） *
出産予定日 *
MM
/
DD
/
YYYY
はじめてのご出産になりますか？ *
いいえの場合何人目のご出産ですか？
妊娠経過で、何か問題を指摘されていますか？ *
Required
つわりはありましたか？ *
食生活の変化はありましたか？ *
Required
食生活の事で、気になる事はありますか？（変化したことや、以前からの事でもなんでも）
赤ちゃんの栄養摂取について希望はありますか？ *
現在仕事をしていますか？ *
はいの場合、産休育休取得の予定はありますか？
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ご自身のお仕事内容で、気になることはありますか？
現在同居されているご家族は
里帰り出産のご予定はありますか？ *
あるの場合、産後何ヶ月くらいのご予定ですか？
近隣に気軽に頼れる家族や友人の存在などはありますか？
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あるの場合、選択してください。
最後に…気になること・聞きたいことがあればご自由にお書きください。
ご質問は以上になります。ありがとうございました。
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