Wywiad żywieniowy
Cukrowata - Beata Mroczkowska (beata@cukrowata.pl)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Cześć! Przed Tobą wywiad żywieniowy :-)
Proszę, wypełnij go szczerze i w miarę dokładnie. Zawarte w nim informacje pomogą mi dopasować rodzaj diety i produktów do Twojego zapotrzebowania, zgodnie z aktualnym stanem Twojego zdrowia. Czas potrzebny do wypełnienia, to około 30 minut. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do udzielonych odpowiedzi, skontaktuję się z Tobą mailowo, telefonicznie lub poprzez inny komunikator.


Wypełnienie i wysłanie formularza jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz medycznych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury dietoterapii – zgodnie z Rozporządzeniem RODO z 25 maja 2016
Imię i inicjał nazwiska *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Wzrost [w cm] *
Aktualna masa ciała *
Obwód talii [w cm]
Obwód pasa na wysokości pępka [w cm]
Obwód bioder [w cm]
Jak oceniasz swoją obecną aktywność fizyczną? *
Jaki jest Twój główny cel współpracy ze mną? (możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi) *
Required
Czy do tej pory stosowałaś/łeś jakieś diety? Kiedy? Z jakim efektem? *
Dlaczego zrezygnowałaś/łeś z poprzedniej diety? Co Ci w niej nie odpowiadało? Co się nie sprawdziło? *
Dlaczego zgłaszasz się akurat teraz? :) *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy