第４回上州ぐんま市民環境保全活動発表会＆交流会（上州会議）　発表申込みフォーム
この申込みフォームは2021年12月4日（土）に開催する〈第4回上州ぐんま市民環境保全活動発表会＆交流会〉での発表を希望される方のためのものです。以下の項目にご記入いただき、発表のご登録をお願いいたします。

発表申込みフォームを送信していただきました後、登録されたメールアドレス宛に確認メールが自動送信されます。

＊ここで発表申込みをされた方は、参加申込みフォームの記入は不要です。発表申込みフォームの提出を以て、参加申込みとさせていただきます。

本発表会およびご参加についてのお問い合わせにつきましては、E-mail（joshu-esd@pompoco.net）、もしくはFAX: 027-347-9321までお願いいたします。大変申し訳ありませんが、お電話での問い合わせは受け付けておりません。ご了承ください。

■個人情報の取扱いについて
この参加申込みフォームにご記入いただいた個人情報については、本会運営における次の目的のために使用し、それ以外の目的では使用いたしません。(1) 本会に関するご連絡やご案内のため、(2) 参加者の把握および会場受付でのご本人確認のため、(3) その他、本会運営に関する事務業務のため。

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お名前 *
姓と名の間にはスペース（全角）を1つ入れてください。（例）高崎　太郎
ふりがな *
ひらがなでお願いします。姓と名の間にはスペース（全角）を1つ入れてください。（例）たかさき　たろう
ご所属（1） *
勤務先・所属部署、または学校名・所属学部のご記入をお願いいたします。学生の方は学年もお願いします。（例）前橋商事　営業部第2課　課長、立教大学　社会学部現代文化学科　3年、など。
ご所属（2）
以下に該当する方は、該当する項目にチェックを入れてください。複数選択可です。
メールアドレス *
1アドレスにつき、1人の登録でお願いいたします。同一メールアドレスで複数の方のお申込みはご遠慮ください。特にコロナ対応で会場が関係者以外の入構を禁じた場合等、本発表会の開催に変更等が生じた場合には、こちらのメールにご連絡させていただきます。
連絡先TEL（携帯可能） *
連絡先FAX
参加方法 *
会場へご来場いただく【対面式】とZoomウェビナーを用いた【オンライン】とのハイブリッド式で開催する予定です。会場ではメイン会場（大講義室）のほか、パブリックビューイングの教室を準備しております。当日、参加方法が変更になった場合でも連絡は不要です。参加に関する詳細につきましては、公式ウェブサイトに掲載してありますので、そちらをご参照ください。
発表タイトル *
発表者 *
発表者が複数人の場合、連名者すべてを記載し、発表する代表者の前に○をつけてください。
発表形式 *
録画データ配信形式を選択する場合、またポスターや資料の印刷を大会運営事務局に依頼する場合、公式サイトに書かれている提出要領および〆切を必ず確認するようにしてください。
来場手段 *
駐車場・駐輪場の必要数（スペース）を事前に把握するための事前アンケートです。
この報告会をどちらで知りましたか？（複数選択可） *
Required
入力は以上で終了です。ご協力ありがとうございました！
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