JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
E-Form Permintaan Akun Dosen dan Karyawan
Form ini merupakan form digital yang berdasar dari Form Permintaan Akun dengan keterangan sebagai berikut
Nomor Dokumen : IT-TEL/RM/SIF/009
Status Revisi : 02
Tanggal Pembuatan : 18 Agustus 2015
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nama Lengkap
*
Your answer
Unit Kerja
*
Choose
Fakultas Teknik Telekomunikasi dan Elektro
S1 Teknik Telekomunikasi
S1 Teknik Elektro
S1 Teknik Biomedis
S1 Teknologi Pangan
D3 Teknik Telekomunikasi
Fakultas Informatika
S1 Teknik Informatika
S1 Sistem Informasi
S1 Rekayasa Perangkat Lunak
S1 Sains Data
Fakultas Rekayasa Industri dan Desain
S1 Teknik Industri
S1 Desain Komunikasi Visual
S1 Teknik Logistik
S1 Bisnis Digital
S1 Desain Produk
Lainnya
Status
*
Tenaga Penunjang Akademik
Dosen
Other:
Tanggal Permintaan
*
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Akun yang diminta
*
SIAKAD iGracias
Hotspot WiFi
Email Instituti (domain @
ittelkom-pwt.ac.id
)
LMS (Learning Management System)
Other:
Required
Keterangan
*
Silahkan isikan username yang diinginkan (Username harus berupa huruf kecil dengan minimal karakter 8 huruf maksimal 20 huruf)
nb:
username :
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of IT Telkom Purwokerto.
Report Abuse
Forms
