Solicitud de Asistencia Alimentaria

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*Por favor complete el siguiente formulario

Nombre *

Domicilio *

Código Postal *

# de miembros de familia en el hogar *

Elegibilidad categórica – Marque todas las que correspondan

SNAP – Programa de asistencia nutricional suplementaria

TANF – Asistencia temporal para familias necesitadas

SSI – Ingresos de seguridad suplementarios

NSLP – Programa Nacional de Alimentos Escolares (si su hijo(a) califica para lonche gratuito, elija aqui)

Medicaid

Ingresos Familiares Anuales

Crisis Familiar – Marque todas las que correspondan

COVID 19

Pérdida de salario/horas

Otro

Número de teléfono

Correo Electrónico

Hispano(a)/No Hispano(a)

Yes *• Sí

No *No

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Raza

Blanco(a)

Negro(a)/Afroamericano(a)

Asiático(a)

Indio(a) Americano(a)/Nativo(a) de Alaska

Isla de Hawái o del Pacífico

Negro(a)/Afroamericano(a) + Blanco(a)

Asiático(a) + Blanco(a)

Otra Isla del Pacífico

Otra multirracial

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*La información proporcionada en este formulario está sujeta a vereficación por parte del departmento HUD en cualquier momento. El Titulo 18, Sección 1001 del Código de los EE. UU. Establece que una persona es culpable de un delito mayor y la asistencia puede ser cancelada al saber é voluntariamente hacer una declaración falsa o fradulenta al departamento de el Gobierno de los Estados Unidos. Con esto certifico que toda la información incluida en esta encuesta es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento, saber y entender.

Sí

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