110學年度大學個人申請入學第二階段甄試試務「考生健康關懷表」
考生您好:

本系因應防疫,維護參與面試人員健康安全,欲以此健康關懷表蒐集您的健康狀況或相關旅遊史等個人資料,使用期間為執行上述蒐集目的業務期間。本問卷遵循「個人資料保護法」與相關法令規範並依據本校【隱私權政策聲明】,蒐集、處理及利用您的個人資料。當您開始作答以下問卷,即表示您已閱讀、瞭解並同意上述內容。

請協助於面試前2日(4/22,星期四),填寫完成此表單。填報過程若有任何問題,請聯繫本系(電話:02-86741111轉67412戴助教),所有問項均必填。
                                                             
                      謹祝您        考試金榜題名、闔家平安健康
                                                                                       
                                                                         國立臺北大學不動產與城鄉環境學系
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1.考生應試號碼 *
2.考生姓名: *
3.考生身分證字號: *
4.考生手機號碼: *
5.請問過去14天考生是否有發燒(體溫高於38度)症狀? *
6.請問過去14天考生是否有咳嗽症狀? *
7.請問過去14天考生是否有呼吸急促症狀? *
8.請問過去14天考生是否有失去味覺、嗅覺症狀? *
9.有與自海外返國的親友接觸過? *
10.共同居住家人中,目前是否有人正在進行居家隔離、居家檢疫、自主健康管理? *
11.參與本系面試當日,考生是否在被開立「居家隔離」期間? *
12.參與本系面試當日,考生是否在被開立「居家檢疫」期間? *
13.參與本系面試當日,考生是否在被開立「自主健康管理」之「就醫採檢尚未接獲檢驗結果」情形期間? *
14.參與本系面試當日,考生是否為「自主健康管理」中非「就醫採檢尚未接獲檢驗結果」(即無症狀之自主健康管理考生)的其他情形期間? *
15.車號
若自行開車至本校三峽校區參與甄試之考生,車輛請停放於停車格內,於面試結束後,可向試務人員索取免收停車費QRcode。搭乘大眾運輸工具至本校,則免填。
16.其他補充說明(限20字): *
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