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108-2中臺科技大學中港澳出入境（含轉機）學生及教職員工校安調查表（學生填寫）
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1.姓名
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Your answer
2.學號
*
Your answer
3.班級
*
Your answer
4.出國日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
5.出國時間
*
Time
:
AM
PM
6.出國地點
*
Your answer
7.出生年份(民國)
*
Your answer
8.生理性別
*
女
男
9.狀態(正常/疾病/輕傷/重傷/死亡)
*
正常
疾病
輕傷
重傷
死亡
Other:
10.目前位置(醫院/學校/家中/不明/安置中/其他)
*
醫院
學校
家中
不明
安置中
其他
Other:
11.回國日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
12.回國時間
*
Time
:
AM
PM
13.有無發燒等症狀
*
有
沒有
Other:
14.是否居家自主管理
*
是
否
Other:
承上：自主管理措施時間(請填開始時間~結束時間)
*
Your answer
15.回國後除了家中是否有前往他處？去了哪裡？
*
Your answer
16.聯絡電話
*
Your answer
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