インフルエンザによる出席停止期間報告書
○医療機関を受診し、インフルエンザと診断された場合は、学校へご連絡ください。
　伊丹市立摂陽小学校:072-779-6137
○インフルエンザと診断された場合、以下の2つの条件が全て満たさなければ登校できません。
　（出席停止扱いとなります）　※学校保健安全法施行規則第19条
　①発症した後、5日を経過している
　②解熱した後、2日を経過している
○この報告書に必要事項を記入し、登校する日に学校へ提出してください。
　※医療機関で記入してもらう必要はありません。
　※2つの条件が満たされず登校した場合は、お迎えをお願いする場合があります。

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学年 *
学級 *
児童生徒氏名 *
（例：摂陽　太郎）
保護者名 *
（例：摂陽　花子）
受診した医療機関名 *
（例：○○○○クリニック、□△○ □△○ 医院 ）
医療機関受診日 *
医療機関を受診した日を選択してください。
発症日（0日目） *
インフルエンザを発症した日を選択してください。（医療機関でお聞きください）
解熱した日 *
熱が下がった日を選択してください。（必ず発症日より後の日でなければなりません）
備考欄
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