Vacinação da gripe - época 2020/2021
Junta de Freguesia da União das Freguesias de Montijo e Afonsoeiro
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nome completo *
Data de Nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Contacto (telefónico) *
É utente de que Centro de Saúde? *
Nº de Utente *
Nº Cartão de Cidadão /Bilhete de Identidade *
Morada *
Assinale as opções que se aplicam ao seu caso *
Required
Se assinalou "outra patologia crónica", refira qual *
Já fez a vacina da gripe alguma vez?
Clear selection
Alguma vez fez reação à vacinação?
Clear selection
Sugestões / Observações
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy