離職保育士登録
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氏名（例）青森　花子 *
フリガナ（例）アオモリ　ハナコ *
生年月日 *
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住所（例）〒030-0822　青森市中央３丁目20-30 *
電話番号（例）090-1234-5678 *
連絡先メールアドレス
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取得免許：保育士 *
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